Psychoterapia poznawczo behawioralna
Jako skuteczna forma leczenia pacjentów chorujących na depresję

Prawdopodobnie największe szanse skorzystania z profesjonalnej psychoterapii prowadzonej w różnych nurtach terapeutycznych mają mieszkańcy największych miast. Wiąże się to z liczbą samych psychoterapeutów, poradni prywatnych i publicznych, a także z wysokością zarobków u samych zainteresowanych psychoterapią. Jednak pomimo tych trudności, bezpłatna psychoterapia jest możliwa również dla klientów, którzy są mniej zamożni i zamieszkują mniejsze miejscowości. Dostępne jest to między innymi dzięki: finansowaniu jej ze źródeł NFZ, prowadzeniu bezpłatnej terapii przez organizacje pozarządowe czy instytucje rządowe, tworzeniu programów dotowanych z różnych źródeł, które uwzględniają udzielanie psychoterapii. 

Osoby znajdujące się w najtrudniejszych sytuacjach mają również możliwość skorzystania z tej formy wsparcia, o ile w miejscu ich zamieszkania lub nieopodal są takie instytucje i dysponują miejscami na terapię lub świadczą tę usługę środowiskowo. Oprócz problemów z dostępnością i finansowaniem udziału w psychoterapii istotnym problemem jest świadomość profesjonalizmu tejże usługi. Przeciętny obywatel niekoniecznie orientuje się w rodzajach psychoterapii, czasem może nie odróżniać psychologa od psychoterapeuty czy nawet lekarza psychiatry. 

Klienci ośrodków pomocy społecznej mogą prezentować dysfunkcjonalne sposoby radzenia sobie z problemami życiowymi i doświadczania kryzysów w różnych formach. Czasem jest to wielopokoleniowe dziedziczenie biedy i wzorców życiowych, czasem trudności wynikające z niesprzyjającego w wychodzeniu z bezdomności lub bezrobocia środowiska, mogą być to również zdarzenia losowe. Jedno jest pewne, klient OPS jest to klient w pewnego rodzaju kryzysie, którym mogą być również zaburzenia psychiczne, np. depresja. Psychoterapia poznawczo-behawioralna może wesprzeć różnych klientów z różnorodnymi problemami.

Uważność w depresji i innych zaburzeniach jest ważnym elementem terapii, który pozwala pacjentom radzić sobie z negatywnymi myślami, dostrzec je zanim zaczną się „rozkręcać”. Polega ona na bezkrytycznej obecności i obserwacji własnych myśli, emocji oraz otaczającej nas rzeczywistości.

Współczesna teoria i badania nad terapią poznawczo-behawioralną 

Współczesna teoria i badania nad psychoterapią poznawczo-behawioralną wyróżniają grupy terapii CBT (Cognitive Behavioral Therapy), posiadające wspólny mianownik teoretyczny. Jest nim uznanie, iż dysfunkcjonalne zachowania i emocje można wyjaśnić na bazie teorii uczenia i wpływu procesów poznawczych jednostki. Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej potwierdzają badania naukowe, wskazując jej wysoką użyteczność w leczeniu zaburzeń lękowych, afektywnych, schizofrenii, zaburzeń odżywiania, uzależnień i zaburzeń osobowości. W przypadku zdrowia psychicznego zalecenia opracowują Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence) w Wielkiej Brytanii lub Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA, American Psychological Association). Te instytucje wskazują między innymi terapię poznawczo-behawioralną jako zalecaną metodę leczenia dla:

• zaburzeń afektywnych depresyjnych i zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, 
• zaburzeń lękowych: zaburzeń panicznych i uogólnionych zaburzeń lękowych, 
• zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, 
• zaburzeń stresowych pourazowych,
• schizofrenii,
• zaburzeń odżywiania: jadłowstręt psychiczny, żarłoczność psychiczna,
• uzależnień od substancji psychoaktywnych,
• zaburzeń osobowości, w tym zaburzenie osobowości z pogranicza, antyspołeczne zaburzenie osobowości, tendencje samobójcze/samouszkodzenia,
• tendencje samobójcze/ samouszkodzenia.

Rodowód psychoterapii poznawczo-behawioralnej wiąże się z terminem terapii poznawczej, który wywodzi się z poznawczego modelu powstawania zaburzeń psychicznych. Zakłada on, że wspólną cechą problemów emocjonalnych jest występowanie charakterystycznych elementów: myśli automatycznych, schematów i zniekształceń poznawczych pośredniczących w utrwalaniu się specyficznych emocji i wpływających na zachowanie. Badacze Keith Dobson i David Dozois uważają, że terapia poznawcza charakteryzuje się trzema założeniami: 

• aktywność poznawcza człowieka wpływa na jego zachowanie, 
• treści i procesy poznawcze człowieka można monitorować i zmieniać, 
• zmianę behawioralną i emocjonalną u człowieka można wywołać poprzez zmianę poznawczą.

Zatem poprawę stanu jednostki można uzyskać, wpływając na sferę poznawczą i modyfikację przekonań, które wpływają na dysfunkcjonalne emocje i zachowania.

Należy wspomnieć, że terapia behawioralna opiera się na koncepcjach uczenia się zgodnych z behawiorystycznym modelem funkcjonowania człowieka. Według założeń modelu, człowiek uczy się dysfunkcjonalnych zachowań na podstawie własnych doświadczeń i obserwacji. Ważne jest nie tylko wpływanie na zachowania niepożądane, ale i nauka nowych pożądanych zachowań. Natomiast psychoterapia poznawczo-behawioralna wynika z uzasadnienia teoretycznego, w którym to procesy uczenia się wpływają na zachowania i nabywanie oraz utrwalanie przekonań o sobie i świecie. Zatem celem terapii poznawczo-behawioralnej jest poprawa jakości życia pacjentów poprzez modyfikację zachowań i myślenia pacjentów. Problemy pacjentów podlegają konceptualizacji zgodnie z modelami zaburzeń, natomiast sama psychoterapia odbywa się w oparciu o protokoły terapeutyczne.
W psychoterapii CBT ważną funkcję pełnią jej zasady, w których przyjmuje się, że:

• problemy pacjenta podlegają modyfikowalnej i indywidualnej konceptualizacji,
• istotne jest tworzenie przymierza terapeutycznego,
• istotna jest współpraca i czynne uczestnictwo pacjenta w terapii,
• terapia jest zorientowana na cel i koncentruje się na problemie,
• w terapii ważny jest nacisk na teraźniejszość,
• ważna jest rola psychoedukacji,
• terapia jest ograniczona w czasie,
• sesje są ustrukturyzowane,
• terapia polega na rozpoznawaniu, weryfikowaniu, podważaniu dysfunkcjonalnych myśli i przekonań pacjentów,
•  należy wykorzystywać w terapii wiele technik, które mają zmienić wzorce myślenia, emocji, zachowań.

Psychoterapeuci poznawczo-behawioralni 

Zgodnie z zaleceniami NICE, psychoterapeuci CBT są terapeutami wyszkolonymi w tej metodzie, poddają się obowiązkowej superwizji oraz pracują zgodnie z protokołami leczenia. W Europie ważną rolę nakreślania standardów w terapii odgrywa European Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT, www.eabct.com), jest zrzeszone w niej także Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczej i Behawioralnej (PTTPB, www.pttpb.pl). Na stronie internetowej Towarzystwa znajdziemy listę certyfikowanych psychoterapeutów i instytucje, które kształcą przyszłych terapeutów, zgodnie ze standardami.
Od profesjonalnego psychoterapeuty możemy wymagać, że:

• ukończył odpowiednie szkolenie (w trakcie którego m.in.: zdawał egzaminy, brał udział w stażach klinicznych, odbywał własną superwizję, brał udział we własnej psychoterapii czy rozwoju własnym itp.),
• był zrzeszony i pracował zgodnie ze standardami organizacji zrzeszającej psychoterapeutów,
• na bieżąco podwyższał swoje kwalifikacje i umiejętności, 
• poddawał swoją pracę systematycznej superwizji. 

Warto, by specjaliści zatrudnieni w OPS czy innych instytucjach potrafili skutecznie kierować swoich klientów do pewnych usług, kierując się zasadą profesjonalizmu.

Czynniki ryzyka i diagnoza depresji 

Psychoterapia poznawczo-behawioralna podziela współczesny pogląd, iż nie ma jednej zmiennej, która wyjaśniłaby wszystkie przypadki depresji. A pojawienie się depresji związane jest ze złożonymi czynnikami ryzyka:

• psychologicznymi – rozumianymi jako typy osobowości, cechy charakteru, które znacząco podlegają uwarunkowaniu genetycznemu. Uwidaczniają się one w sposobie radzenia sobie ze stresem i stratami, długości przeżywania niepowodzeń, nastawieniu do siebie i innych ludzi, w tendencji do reagowania lękiem itp. Niektóre cechy charakteru sprzyjają pojawieniu się depresji, o ile wystąpią również inne czynniki biologiczne i środowiskowe. 
• społecznymi i środowiskowymi – identyfikowanymi jako otoczenie, w którym istotna jest jakość relacji, poczucie wzajemnej akceptacji, umiejętność zaspokajania własnych potrzeb, spełnianie, gotowość do zaspokajania oczekiwań innych osób. Chorzy na depresję często spełniają potrzeby innych własnym kosztem. Tymczasem otoczenie może nie dostrzegać potrzeby osoby chorej. To może budzić u chorującej osoby poczucie krzywdy, a w członkach rodziny poczucie winy. Komunikacja pomiędzy członkami rodziny czy otoczenia może być utrudniona ze względu na wzajemne niewypowiedziane i niespełnione oczekiwania.
• biologicznymi – wskazującymi, że przyczyną depresji mogą być zaburzenia neuroprzekaźników w mózgu. Poza tym depresja może również towarzyszyć innym chorobom neurologicznym.

Diagnozowanie depresji odbywa się w kontakcie z lekarzem psychiatrą, psychologiem czy psychoterapeutą. Zgodnie z kryteriami Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10), do rozpoznania epizodu depresyjnego potrzebne jest rozpoznanie dwóch z trzech kryteriów podstawowych oraz dwa lub więcej kryteriów dodatkowych. Okres trwania objawów musi wynosić co najmniej dwa tygodnie, a nasilenie objawów utrudnia choremu funkcjonowanie, które wyraźnie różni się od dotychczasowego.
Pytania, które lekarz, psycholog, psychoterapeuta może zadać, gdy podejrzewa depresję u klienta to m.in.:

• czy w okresie ostatnich dwóch tygodni zauważył pan, że jest bardziej przygnębiony, smutny? (obniżony nastrój – kryterium podstawowe);
• czy w okresie ostatnich dwóch tygodni zauważył pan, że nic pana nie cieszy, że stracił pan  zainteresowanie różnymi czynnościami, ale i obowiązkami? (utrata zainteresowań i zdolności do radowania się – kryterium podstawowe);
• czy w okresie ostatnich dwóch tygodni zauważył pan, że jest bardziej zmęczony, odczuwa pan zmęczenie pomimo braku większego wysiłku? (zmniejszenie energii prowadzące do wzmożonej męczliwości i zmniejszenia aktywności – kryterium podstawowe);
• czy w okresie ostatnich dwóch tygodni zauważył pan osłabienie koncentracji i uwagi? (osłabienie koncentracji i uwagi – kryterium dodatkowe);
•  czy w okresie ostatnich dwóch tygodni dostrzega pan niską samoocenę i małą wiarę w siebie? (niska samoocena i mała wiara w siebie – kryterium dodatkowe);
• czy w okresie ostatnich dwóch tygodni doświadcza pan poczucia winy i małej wartości? (nawet w epizodach o łagodnym nasileniu – kryterium dodatkowe);
• czy w okresie ostatnich dwóch tygodni ma pan wrażenie, że przyszłość przyniesie przykre doświadczenia/problemy się nie skończą? (pesymistyczne, czarne widzenie przyszłości – kryterium dodatkowe);
• czy w okresie ostatnich dwóch tygodni ma pan myśli lub zamiary samobójcze? (myśli i czyny samobójcze – kryterium dodatkowe);
• czy w okresie ostatnich dwóch tygodni doświadcza pan trudności z zaśnięciem, wybudzaniem się w nocy lub nad ranem? (zaburzenia snu – kryterium dodatkowe);
• czy w okresie ostatnich dwóch tygodni zauważył pan u siebie zmiany w apetycie, spadek apetytu, utratę wagi? (zmniejszony apetyt – kryterium dodatkowe).

W zależności od nasilenia objawów depresji wyróżnia się:

• epizod depresji łagodny, w którym chory doświadcza trudności w wykonywaniu pracy czy codziennych obowiązków,
• epizod depresji umiarkowany, w którym chory wyraźnie doświadcza trudności w wykonywaniu pracy czy obowiązków, 
• epizod depresji ciężkiej, w którym chory nie jest w stanie wykonywać aktywności lub samodzielnie funkcjonować. 

Błędne koło triady poznawczej

Psychoterapia poznawczo-behawioralna depresji rozwinęła się dzięki osiągnięciom Aarona Becka, który jest ojcem terapii poznawczej depresji. Według tego modelu pacjenci doświadczający depresji prezentują specyficzne treści w wypowiedziach, układające się w tak zwaną triadę poznawczą: negatywny obraz siebie, negatywny obraz rzeczywistości, negatywna wizja przyszłości. Jest to specyficzny sposób myślenia jednostki, który po spełnieniu dodatkowych warunków, na przykład doświadczenia straty, jest czynnikiem, który może wpłynąć na rozwinięcie się depresji. W modelu poznawczym Becka wyróżnia się zatem trzy czynniki:

• depresjogenne schematy poznawcze (przekonania kluczowe), grające główną rolę – oznaczają pewne założenia na temat świata, które są sposobem analizy i organizacji rzeczywistości. Rozwijają się przez wiele lat i uruchamiają się podczas doświadczania stresujących doświadczeń. Mogą to być: „jestem głupi”, „jestem słaba”, „nie można mnie kochać”;
• zniekształcenia w przetwarzaniu informacji (systematycznych błędach logicznych), które przejawiają się w myślach automatycznych:
  • myślenie czarno-białe: „jeśli nie osiągam sukcesu, to jestem przegrany”, „jeśli stracę pracę, to jestem nikim”,
  • personalizacja: „to wszystko moja wina”,
  • arbitralne wnioskowanie: „skoro ktoś nie odbiera telefonu, to z pewnością dlatego, że mnie nie lubi”,
  • minimalizacja: „to nic, że codziennie wykonuje wszystkie obowiązki w pracy”,
  • katastrofizacja: „spotkać mnie może już tylko najgorsze”,
  • etykietyzowanie: „jestem nieudacznikiem”,
  • czytanie w myślach: „oni myślą, że jestem głupi”,
  • nadużywanie imperatywów typu: „muszę”, „powinienem”, „powinienem wziąć się w garść” , „muszę zapanować nad tym”;
• triadzie depresyjnej, czyli negatywnej wizji siebie, otaczającej rzeczywistości i przyszłości (negatywnych myśli automatycznych, które pozornie nie są związane z obecnymi doświadczeniami, uznawane jednak są przez ludzi doświadczających depresji jako wiarygodne, a w efekcie ich działania zaburza się nastrój i powstaje spirala rozpaczy generująca dalsze myśli i obrazy. Przykładowe myśli z triady poznawczej:
  • negatywna wizja samego siebie przejawia się w myślach typu: „jestem głupi”, „nawalam”, „nie umiem nic robić”,
  • negatywne myśli na temat innych przejawiają się w myślach typu: „ludzie zawodzą”, „ludzie krzywdzą”, „świat jest okropny”,
  • negatywna wizja przyszłości przejawia się w myślach typu: „nie ma sensu bym próbował coś zmienić”, „zawsze już tak będzie”, „nie uda mi się”.

Różne negatywne wydarzenia życiowe, najczęściej związane z utratą, np. bliskiej osoby lub stanowiska w pracy, aktywizują depresjogenne schematy. Te schematy wpływają na myśli automatyczne, które ulegają wpływowi zniekształceń poznawczych, np.: „pracuję jako dyrektor, albo jestem nikim”. To prowadzi do pojawienia się triady poznawczej i obniżenia nastroju. Negatywne objawy, np.: smutek ograniczają aktywność, co przynosi dalsze konsekwencje w postaci negatywnego myślenia o sobie, świecie i przyszłości.

Inne modele rozwoju depresji

W modelu rozwoju depresji według Gordona H. Bowera uznaje się, że człowiek w depresji szybciej i łatwiej zwraca uwagę na określone bodźce, które są związane z wystąpieniem wcześniejszego „węzła znaczeniowego” emocjonalnego bądź poznawczego. W założeniu Bowera dotyczącym depresji pewne struktury nazywane sieciami skojarzeniowymi zawierają węzły, a każdy z nich lokuje specyficzne reprezentacje znaczeniowe bądź afektywne. Aktywizacja przez bodziec jednego z węzłów znaczeniowych „roznieca się” po „odpowiedniej sieci znaczeniowej, np.: węzeł znaczeniowy „nie można mnie lubić” wiąże się z innym znaczeniem „zawsze będę sam”.

Model depresji na bazie koncepcji wyuczonej bezradności/braku nadziei, autorów Lyn Abramson, Martina Seligmana i Johna D. Teasdala zakłada, że dla rozwoju depresji ważne są specyficzne przekonania. Jednym z nich jest przekonanie o braku możliwości uzyskania wpływu na sytuację. W modyfikacji tego modelu zauważono, że istotne są style atrybucji, czyli to, jak osoby z depresją wyjaśniają sobie przyszłe wydarzenia. Często wyjaśnienia negatywnych wydarzeń przyjmują u nich charakter stały i wewnętrzny (atrybucja wewnętrzna), a wydarzeniom pozytywnym przypisywane są przyczyny niestałe i zewnętrzne. Przykładowo: „Od zawsze mój brak umiejętności nawiązywania rozmowy (atrybucja wewnętrzna i stała) sprawiał, że ludzie mnie nie lubią, a jak ktoś się do mnie uśmiechnie, to robi to przez przypadek (atrybucja zewnętrzna i niestała)”. W tym modelu istotne jest również poczucie beznadziejności, które przejawia się w założeniu, że pomimo podjętych działań zapobiegawczych na pewno wydarzy się coś negatywnego, a z pewnością nie ma co oczekiwać wydarzeń pozytywnych.

Praca z depresją

Metody psychoterapii poznawczo-behawioralnej w radzeniu sobie z depresją to:

• techniki behawioralne, takie jak:
  • zwiększenie aktywności poprzez stworzenie planu dnia uwzględniającego małe kroki, pozytywne aktywności w ciągu dnia, dzielenie aktywności na etapy, nagrody za aktywność, proszenie innych o pomoc. Można rozpisać dzień na godziny lub etapy dnia i wpisać zaplanowane aktywności. Dopisywać inne osoby, które mogą pomóc, planować pozytywne aktywności, np.: spacer, planować nagrody za wykonanie zaplanowanych spraw, np.: posłucham sobie muzyki przed snem.
  • eksperymenty behawioralne. Może być to praca nad weryfikacją dysfunkcjonalnego przekonania, np.: „uważam, że jeśli skupię się na swoich potrzebach, to inni będą na mnie źli”; 
  • ćwiczenia fizyczne. 
• techniki poznawcze:
  • pracę z depresyjnymi myślami poprzez identyfikowanie zniekształceń poznawczych. Wiąże się to z codziennym monitoringiem myśli automatycznych i szukaniem w nich błędów poznawczych, np.: 
  • stymulowanie umiejętności rozwiązywania problemów. Pacjenci w depresji często widzą swoje problemy jako nierozwiązywalne lub nie mają pomysłu lub sił do ich rozwiązania. Warto zatem uświadamiać ich, że część ich problemów może być rozwiązywalna instytucjonalnie, przy udziale bliskich, przy ich udziale gdy ich stan się poprawi. 
•  mindfulness, rozwijanie uważności. Uważność w depresji i innych zaburzeniach jest ważnym elementem terapii, który pozwala pacjentom radzić sobie z negatywnymi myślami, dostrzec je zanim zaczną się „rozkręcać”. Polega ona na bezkrytycznej obecności i obserwacji własnych myśli, emocji, otaczającej nas rzeczywistości. Może obejmować również współczucie wobec siebie samego. Trudno zapobiec przykrym uczuciom, gdyż są one naturalną konsekwencją trudnych wydarzeń. Można jednak przerwać błędne koło samonakręcających się myśli, wprowadzając swój umysł w stan uważności. Pa...