Zaburzenia dysocjacyjne po traumie – diagnoza, studium przypadku, techniki i narzędzia do pracy

W języku greckim trauma oznacza ranę. Skutkiem doznania takiego urazu mogą być utrwalone trudności w powrocie do poprzedniego funkcjonowania i problemy w wypełnianiu codziennych obowiązków.
Traumatyczny stresor to szczególnego rodzaju wyjątkowo przykre i dotkliwe doświadczenie, które wykracza poza codzienność jednostki.
Niekiedy opisuje się stan po doświadczeniu traumy jako normalną reakcję na nienormalną sytuację. Trauma stanowiłaby w tym ujęciu naturalną reakcję ochronną organizmu na zaistniałą zagrażającą mu sytuację.

Czynniki urazowe w traumie

Trauma może być spowodowana przez szereg bardzo różnorodnych czynników, niekiedy o bardzo zindywidualizowanym charakterze. Czynnikami urazowymi w traumie mogą być zarówno pojedyncze zdarzenia nacechowane skrajnie negatywnym ładunkiem emocjonalnym, jak i bodźce długotrwale powtarzające się i występujące na tyle często, że w efekcie również mogą doprowadzić do konsekwencji charakterystycznych dla traumy.
Najczęstsze czynniki urazowe w traumie:

• udział w wypadku komunikacyjnym/katastrofie,
• bycie ofiarą napadu,
• doświadczenie aktów agresji lub bycie ich świadkiem,
• informacja o ciężkiej chorobie własnej lub kogoś bliskiego,
• tragiczna śmierć bliskiej osoby,
• sytuacja narażenia na utratę życia,
• inwazyjne zabiegi medyczne,
• gwałt,
• tortury,
• doświadczenie klęski żywiołowej (pożar, powódź, huragan),
• akt terroryzmu,
• udział w działaniach wojennych.

Długotrwałe lub powtarzające się sytuacje, które mogą stanowić czynnik urazowy:

• doświadczenie przemocy domowej,
• doświadczenie mobbingu w pracy,
• przewlekła, nieuleczalna choroba,
• bycie ofiarą stalkingu,
• uwięzienie,
• bycie przetrzymywanym w charakterze zakładnika,
• doznanie prześladowania ze strony rówieśników w szkole.

Epidemiologia traumy

Szacunki wskazują, że prawdopodobieństwo zetknięcia się w ciągu życia z jakimś z traumatycznym stresorem jest bardzo duże. Ocenia się, że na wydarzenia o takim charakterze jest narażone aż około 80% populacji.
Jednak nie każde przeżyte wydarzenie o silnie negatywnym nacechowaniu emocjonalnym skutkuje wystąpieniem traumy i odciska trwałe piętno na psychice jednostki.
Niektóre badania wskazują, że w ciągu życia 50% kobiet i 60% mężczyzn styka się z przynajmniej jednym traumatycznym zdarzeniem (wypadkiem samochodowym, nagłą śmiercią bliskiej osoby, gwałtem, pożarem). Tylko u niektórych z tych osób rozwinie się w późniejszym czasie zespół stresu pourazowego.

Diagnozowanie zaburzeń psychicznych związanych przyczynowo z narażeniem na zdarzenia traumatyczne wg ICD–10

Zaburzenia z tej grupy są zawsze konsekwencją ostrego, ciężkiego stresu lub trwałej sytuacji urazowej. Nadrzędnym czynnikiem przyczynowym jest wydarzenie stresowe lub trwała przykra sytuacja, a skutkiem – dezadaptacyjne reakcje na ostry lub przewlekły stres uniemożliwiające skuteczne radzenie sobie i wskutek tego prowadzące do trudności w funkcjonowaniu społecznym.
Klasyfikacja ICD-10 wymienia następujące zaburzenia pourazowe, a ściślej reakcje na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne:

Ostra reakcja na stres – F43.0

Ostra reakcja na stres to przemijające zaburzenie, które rozwija się w odpowiedzi na wyjątkowo silny stres fizyczny lub psychiczny u osoby, która nie wykazuje innego zaburzenia psychicznego. Zazwyczaj ustępuje w ciągu kilku godzin lub dni. Objawy cechuje duża różnorodność i zmienność. Na początku występuje stan „oszołomienia” z pewnym zawężeniem pola świadomości i uwagi, niemożnością rozumienia bodźców i zaburzeniami orientacji. Potem może pojawić się dalsze wyłączenie z otaczającej sytuacji (aż do osłupienia dysocjacyjnego – F44.2) albo pobudzenie i nadmierna aktywność (reakcja ucieczki lub fugi). Często występują wegetatywne symptomy panicznego lęku (przyspieszona akcja serca, poty, zaczerwienienie), niekiedy znieruchomienie i brak kontaktu osoby z otoczeniem (stupor dysocjacyjny).
Objawy uzewnętrzniają się w ciągu kilku minut po zadziałaniu stresowego bodźca czy wydarzenia i zanikają w ciągu dwóch–trzech dni (często nawet w okresie kilku godzin). Całe zdarzenie może być objęte częściową lub całkowitą niepamięcią.
Kryteria diagnostyczne rozpoznania ostrej reakcji na stres: 

• bezpośredni i wyraźny związek przyczynowo-skutkowy między wydarzeniem stresującym a wystąpieniem symptomów zaburzenia,
• zmienny obraz kliniczny – stan oszołomienia, rozpaczy, lęku, złości, depresji, wyłączania się i pobudzenia, ale bez dominacji jakiegokolwiek z objawów,
• szybki zanik symptomów (od kilku godzin do kilku dni) w przypadku wycofania pacjenta ze stresującego otoczenia (np. z miejsca wypadku).

Rozpoznanie F43.0 obejmuje:

• ostrą reakcję kryzysową,
• ostrą reakcję na stres,
• stan kryzysowy,
• szok psychiczny,
• wyczerpanie walką.

Wystąpienie poniższych objawów zaraz po narażeniu na stresor traumatyczny nie musi skutkować poważnymi i długotrwałymi konsekwencjami:

• płacz,
• pobudzenie,
• silny lęk,
• przyśpieszony oddech,
• przyśpieszone tętno,
• bladość,
• silne drżenie,
• brak reakcji na próby nawiązania kontaktu,
• wrażenie bycia nieobecnym,
• zamarcie w bezruchu,
• gonitwa myśli,
• zachowania obsesyjno-kompulsywne,
• powtarzanie nieadekwatnych zachowań, gestów, słów,
• poczucie bycia oderwanym od rzeczywistości (derealizacja, depersonalizacja).

Objawy ostrej reakcji na stres pojawiają się niemal natychmiast po doświadczeniu traumy, zwykle w ciągu około godziny od wystąpienia czynnika traumatycznego. Ich nasilenie zmniejsza się w ciągu kolejnych 8–48 godzin (jeżeli czynnik stresogenny miał charakter przemijający).
Jeżeli objawy utrzymują się dłużej, należy rozważyć zmianę rozpoznania.

Zaburzenie stresowe pourazowe – F43.1

Jedną z potencjalnych konsekwencji doświadczenia sytuacji traumatycznej jest zaburzenie stresowe pourazowe PTSD (ang. Post Traumatic Stress Disorder). Jest to opóźniona lub przedłużona reakcja na sytuację stresową (krótko- lub długotrwałą). Prawdopodobieństwo rozwinięcia się PTSD rośnie wraz z ciężkością doświadczonej traumy.
PTSD to swoisty „stan zawieszenia” naturalnych mechanizmów radzenia sobie z traumą.
Badana wykazują że 3–6% osób należących do populacji ogólnej cierpi na PTSD.
Po doznaniu poważnego urazu zaburzenie stresowe pourazowe rozwija się u 10–20% osób. Wśród ofiar przestępstw kryminalnych PTSD pojawia się u około 12% osób. Wśród kobiet, które zostały napadnięte i zgwałcone, PTSD rozpoznaje się w 35% przypadków.
Obraz kliniczny zaburzenia stresowego pourazowego tworzą następujące objawy: 

• przeżywanie na nowo urazowej sytuacji w natrętnych wspomnieniach (reminiscencjach, flashbacks) i koszmarach sennych,
• poczucie odrętwienia i przytępienia uczuciowego,
• odizolowanie od innych ludzi,
• brak reakcji na otoczenie,
• niezdolność do przeżywania przyjemności,
• unikanie działań i sytuacji, które mogłyby przypomnieć przebyty uraz,
• stan nadmiernego pobudzenia wegetatywnego,
• nadmierna czujność i wzmożona reaktywność na bodźce,
• bezsenność,
• lęk,
• depresja,
• myśli samobójcze.

Kryteria diagnostyczne zaburzenia stresowego pourazowego:

• Pacjent był narażony na stresujące wydarzenie lub sytuację (oddziałujące krótko- lub długotrwale) o cechach wyjątkowo zagrażających lub katastroficznych, które mogłoby spowodować przenikliwe odczuwanie cierpienia u niemal każdego człowieka.
• Występuje uporczywe przypominanie sobie lub „odżywanie” stresora w postaci zakłócających „przebłysków” (flashbacks), żywych wspomnień lub powracających snów albo w postaci gorszego samopoczucia w sytuacji zetknięcia się z okolicznościami przypominającymi stresor lub związanymi z nim.
• Pacjent aktualnie unika lub preferuje unikanie okoliczności przypominających stresor lub związanych z nim, co nie występowało przed zetknięciem się z działaniem stresora.
• Występowanie któregokolwiek z następujących:
  - częściowa lub całkowita niezdolność do odtworzenia pewnych ważnych okoliczności zetknięcia się ze stresorem;
  - uporczywie utrzymujące się objawy zwiększonej psychologicznej wrażliwości i stanu wzbudzenia (niewystępujące przed ekspozycją na stresor) w postaci którychkolwiek dwóch z poniższych:
  1. trudności z zasypianiem i podtrzymaniem snu,
  2. drażliwość lub wybuchy gniewu;
  - trudność koncentracji;
  - nadmierna czujność;
  - wzmożona reakcja zaskoczenia.

Istnieje grupa czynników, które mogą obniżać próg podatności na rozwój zaburzenia stresowego pourazowego lub przyczynić się do zaostrzenia jego przebiegu. Należą do nich: 

• przeżycie traumatycznego doświadczenia w dzieciństwie,
• dorastanie w rodzinie dysfunkcyjnej,
• wcześniejsze dekompensacje nerwicowe,
• zaburzenia osobowości (borderline, paranoiczne, zależne lub antyspołeczne),
• brak wsparcia ze strony bliskich,
• brak wspierającego środowiska rówieśniczego,
• genetyczna podatność na zaburzenia psychiczne,
• niedawne, związane ze stresem zmiany życiowe,
• poczucie braku kontroli i wpływu,
• przyjmowanie nadmiernych ilości alkoholu lub innych środków psychoaktywnych w ostatnim czasie.

Początek zaburzenia stresowego pourazowego występuje po doznaniu urazu, ale zwykle po okresie latencji, który może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy. U niewielkiej części pacjentów zaburzenia może utrzymywać się przez wiele lat i przejść w trwałą zmianę osobowości.

Trwała zmiana osobowości po katastrofach (po przeżyciu sytuacji ekstremalnej) – F62.0

W niektórych przypadkach zdarza się, że objawy zaburzenia stresowego pourazowego utrzymują się przez wiele lat po traumatycznym zdarzeniu, a ten przewlekły stan odbiegającego od normy funkcjonowania staje się „nową normą” dla osoby, która doświadczyła traumy, a także dla jej bliskich. Odległym następstwem narażenia na uraz jest trwała zmiana osobowości po katastrofach. Takie rozpoznanie stawia się jedynie wtedy, gdy po przeżyciach związanych z sytuacją ekstremalną (katastrofą) dochodzi u jednostki do zmian w dotychczasowym sposobie postrzegania, odnoszenia się do innych, myślenia o sobie samym i otoczeniu. Zmiany te powinny być znaczne i wiązać się z niedostosowanymi i usztywnionymi zachowaniami, które nie występowały przed ekstremalnym przeżyciem.
Zmiana osobowości, potwierdzona przez niezależnego obserwatora, powinna być wyraźna i trwała (utrzymująca się co najmniej 2 lata), znacząca i prezentować zarówno cechy braku elastyczności, jak i złego przystosowania przez obecność co najmniej dwóch z następujących, a wcześniej nieobserwowanych cech: 

• permanentnie wroga albo nacechowana brakiem zaufania postawa w stosunku do świata,
• wycofanie społeczne,
• nieustające uczucie pustki albo beznadziejności,
• długotrwałe uczucie bycia „na krawędzi”, jak gdyby w nieustannym zagrożeniu, bez zewnętrznej przyczyny,
• wyobcowanie – stałe uczucie bycia zmienionym lub różniącym się od innych.
• Rozpoznanie F62.0 obejmuje zmiany osobowości po: przeżyciach po pobycie w obozie koncentracyjnym,
• klęsce żywiołowej,
• dłuższej niewoli połączonej ze stałym zagrożeniem życia,
• dłuższej ekspozycji na sytuacje zagrażające życiu (u ofiar terroryzmu),
• torturach.

Diagnozowanie zaburzeń psychicznych związanych przyczynowo z narażeniem na zdarzenia traumatyczne wg DSM-5

Zaburzenia stresowe pourazowe – 309.81

A. Narażenie na śmierć lub groźbę śmierci, poważny uraz lub przemoc seksualna w jeden (lub większą liczbę) spośród wymienionych sposobów:

• Bezpośrednie doświadczenie traumatycznego przeżycie (przeżyć).
• Bycie naocznym świadkiem traumatycznych dla innych osób wydarzeń.
• Uzyskanie informacji o tym, że członek bliskiej rodziny lub przyjaciel doświadczył traumatycznego przeżycia (przeżyć). W przypadku narażenia na śmierć lub wystąpienia groźby śmierci dotyczących członka rodziny lub przyjaciela wydarzenie (wydarzenia) musi wynikać z aktu przemocy lub być przypadkowe.
• Powtarzane lub bardzo duże narażenie na nieprzyjemne szczegóły danego wydarzenia (wydarzeń) traumatycznego, np. pierwsze osoby zbierające ludzkie szczątki, policjanci stale narażeni na obserwowanie krzywdzenia dzieci.

B. Obecność jednego (lub większej liczby) spośród następujących natrętnych objawów, związanych z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), występujących po raz pierwszy po doświadczeniu traumatycznego przeżycia (przeżyć):

• Nawracające i natrętne, dręczące wspomnienia traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).
• Nawracające, dręczące sny, których treść jest związana z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami).
• Reakcje dysocjacyjne (np. flashback), które powodują, że dana osoba odczuwa lub zachowuje się, jakby ponownie doświadczała traumatycznego przeżycia (przeżyć). Nasilenie opisanych reakcji przyjmuje formę kontinuum, z całkowitą utrata poczucia rzeczywistości jako skrajną postacią.
• Nasilone i przedłużające się cierpienie psychiczne występujące w przypadku narażenia na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały symbolizujące lub przypominające pewne aspekty traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).
• Zaznaczona reakcja fizjologiczna występująca w odpowiedzi na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały symbolizujące lub przypominające pewne aspekty traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

C. Utrwalone unikanie bodźców związanych z traumą, niewystępujące przed traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), zdefiniowane jako jedno lub oba z poniższych:

• Unikanie lub próby unikania dręczących wspomnień, myśli lub uczuć dotyczących traumatycznego wydarzenia (wydarzeń) lub blisko z nim związanych.

D. Unikanie lub próby unikania czynników (ludzi, miejsc, rozmów, czynności, przedmiotów, sytuacji), które przywołują dręczące wspomnienia, myśli lub uczuć dotyczących traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

• Niekorzystne zmiany w zakresie zdolności poznawczych i w nastroju, związane z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), doświadczane po raz pierwszy lub nasilające się po nim, zdefiniowane jako jedno (lub większa liczba) spośród poniższych:

1. Trudności w zapamiętaniu ważnych aspektów traumatycznego wydarzenia (wydarzeń), zwykle z powodu amnezji dysocjacyjnej, a nie innego czynnika, takiego jak uraz głowy, alkohol lub leki.
2. Uporczywe i nadmierne negatywne przekonania lub oczekiwania dotyczące samego siebie, innych osób lub świata (np.: Jestem złą osobą. Nikomu nie można ufać, świat jest bardzo niebezpieczny. Mój cały układ nerwowy został trwale zniszczony).
3. Utrwalone, zniekształcone postrzeganie przyczyn i skutków traumatycznego wydarzenia (wydarzeń), prowadzące daną osobę do obwiniania samego siebie lub innych osób.
4. Utrwalone stany negatywnych emocji (np. lęku, przerażenia, złości, winy lub wstydu).
5. Znacząco zmniejszone zainteresowanie lub chęć udziału w ważnych czynnościach.
6. Poczucie bycia odseparowanym od innych osób, oziębienia z nimi stosunków.
7. Uporczywe trudności w wyrażaniu pozytywnych uczuć (np. niezdolność do wyrażania radości, zadowolenia lub miłości.

E. Wyraźne zmiany w zakresie pobudliwości, związane z traumatycznym wydarzeniem lub wydarzeniami, doświadczane po raz pierwszy lub nasilające się po nim, zdefiniowane jako dwa lub większa liczba spośród poniższych:

• Drażliwość i wybuchy gniewu (bez bycia prowokowanym), zwykle wyrażane jako agresja słowna lub agresywne zachowania w stosunku do innych osób lub przedmiotów.
• Nieprzemyślane lub autodestruktywne zachowania.
• Nadmierna czujność.
• Wzmożona reakcja na zaskoczenie.
• Problemy z koncentracją.
• Problemy ze snem, np. trudności w zaśnięciu lub w utrzymaniu snu, sen niedający odpoczynku).

F. Czas trwania zakłócenia (kryteriów B, C, D, E) wynosi więcej niż miesiąc.
G. Zakłócenie powoduje znaczące klinicznie cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania w sferze społecznej, zawodowej i innych ważnych obszarach.
H. Zakłócenie nie jest wywołane fizjologicznym działaniem substancji (np. nadużyciem leków, alkoholu) ani innym stanem ogólnomedycznym.

Należy określić, czy zaburzenia stresowe pourazowe występują z objawami dysocjacyjnymi. Takie rozpoznanie stawia się, gdy zostały spełnione kryteria rozpoznania dla zaburzenia stresowego pourazowego, a dodatkowo w odpowiedzi na czynnik stresogenny występują utrzymujące się lub nawracające objawy:

• Depersonalizacja: przewlekłe lub nawracające wrażenie bycia oddzielonym od samego siebie, dające się porównać z poczuciem bycia zewnętrznym obserwatorem swoich własnych procesów myślowych lub swojego ciała (np. poczucie bycia w swoim własnym śnie, poczucie nierealności samego siebie lub swojego ciała lub poczucie czasu płynącego powoli).
• Derealizacja: przewlekłe lub nawracające poczucie nierealności otoczenia (np. świat dookoła jest postrzegany jako nierealny, podobny do snu, odległy, zniekształcony).

Uwaga! Aby odnotować tę postać zaburzenia, objawy dysocjacyjne nie mogą być wywołane fizjologicznym działaniem substancji psychoaktywnych lub innym stanem ogólnomedycznym.

Następstwa traumatycznego doświadczenia

Następstwa traumy mogą być bardzo zróżnicowane, począwszy od stosunkowo lekkich (w postaci okresowego obniżenia nastroju, ograniczenia codziennych aktywności, obniżenia poczucia własnej wartości, przemijających trudności ze snem), aż do zagrażających życiu.
Doświadczenie traumatycznego zdarzenia współwystępuje z wyższym ryzykiem zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Istotne jest rozróżnienie, czy reakcja na wydarzenie traumatyczne ma charakter normatywny (jest normalną reakcją na nienormalną sytuację), czy też znacząco odbiega od normy.
Ludzie jako gatunek, z uwagi na ryzyko częstego stykania się z traumatycznymi doświadczeniami, zostali ewolucyjnie wyposażeni w różnorodne mechanizmy umożliwiające poradzenie sobie z takimi silnie obciążającymi doświadczeniami. Większość reakcji, które obserwuje się w organizmie osoby, która doświadczyła sytuacji urazowej, stanowi proces naturalnego powrotu do równowagi psychofizycznej.
Samo doświadczenie traumy nie zawsze musi zdezorganizować życie. Intensywność objawów traumy i czas ich trwania zależą od indywidualnych predyspozycji danej osoby, między innymi od rezyliencji, posiadanych zasobów czy wsparcia społecznego.
Rezyliencja (z łac. resilire – sprężyście odbić z powrotem) – zdolność lub proces dostosowywania się jednostki do zmieniających się warunków, adaptacja do otoczenia, uodpornianie się, plastyczność umysłu, zdolność do odzyskiwania utraconych lub osłabionych sił i odporność na działanie szkodliwych czynników. Zdolność do regeneracji po urazach psychicznych, odporność psychiczna.
Dopiero jeśli całkowicie naturalne zaraz po traumatycznej sytuacji (czyli po kilku minutach, godzinach czy dniach) reakcje będą się utrzymywać przez długi czas po zaprzestaniu oddziaływania traumatycznego bodźca, może się okazać, że będzie to wymagało specjalistycznej pomocy.
Czasami zdarza się, że traumatyczna sytuacja staje się „czynnikiem spustowym” i wyzwala inne zaburzenia psychiczne, takie jak: depresja, zaburzenia lękowe, fobia, lub nasila objawy u osób cierpiących na zaburzenia o nawracającym charakterze, takie jak schizofrenia lub zaburzenie afektywne dwubiegunowe, mogąc spowodować wystąpienie kolejnego epizodu choroby. Mogą wzrosnąć zachowania o charakterze agresywnym i autoagresywnym, wystąpić próby samobójcze, pojawić się objawy psychotyczne.

Dysocjacja po traumie

Traumatycznemu doświadczeniu towarzyszą często charakterystyczne objawy określane jako dysocjacje. Osoby, które ich doznają, opisują to doświadczenie jako wrażenie opuszczenia swojego ciała, stanięcia obok i bycia obserwatorem traumatycznej sytuacji, poczucie zatrzymania lub spowolnienia czasu, poczucie oderwania, nierealności zdarzeń i siebie samego.
Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) są zaklasyfikowane w klasyfikacji ICD-10 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) klasyfikuje się pod kodem F44. Oznaczają częściową lub całkowitą normalnej utratę integracji między wspomnieniami z przeszłości a teraźniejszością, poczuciem własnej tożsamości, bezpośrednimi wrażeniami czuciowymi i kontrolą ruchów ciała. Są ściśle związane w czasie z urazowymi wydarzeniami, sytuacjami „nie do zniesienia” dla jednostki. Badania nie potwierdzają żadnej choroby somatycznej, która uzasadniałaby objawy.
Z punktu widzenia potrzeb niniejszego artykułu w klasyfikacji DSM-5 kluczowe wydają się dwa z rozpoznań ujmowanych w kategorii zaburzeń dysocjacyjnych: 

• Amnezja dysocjacyjna – 300.12 (w ICD-10 F44.0):
  - Niezdolność do odtworzenia z pamięci istotnych informacji osobowych, zwykle nawiązujących do urazu lub sytuacji stresowej, niezwiązana ze zwykłym procesem zapominania.
  - Objawy wykazują znaczące klinicznie cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania w sferze społecznej, zawodowej i innych.
  - Zakłócenie nie jest wywołane fizjologicznym działaniem substancji (alkoholu, narkotyków lub leków) ani innym stanem ogólnomedycznym.
  - Zaburzenia nie można lepiej wyjaśnić występowaniem innych zaburzeń.
• Zaburzenie depersonalizacyjne/derealizacyjne – 300.16 (opisane w ICD-10 – F48.1).

Dysocjacja stanowi jeden z mechanizmów obronnych pomagających przetrwać w momentach, gdy dzieje się coś zbyt trudnego, zbyt obciążającego dla danej osoby. Gdy traumatyczne doświadczenie przekracza możliwości przyjęcia i rozumienia, osoba ulega dysocjacji.
Dysocjacja spełnia więc 3 funkcje;

• jest automatycznym zachowaniem w obliczu przytłaczających, zagrażających okoliczności,
• umożliwia segmentację bolesnych wspomnień i uczuć,
• oddziela osobę od konfrontacji z ekstremalnym, traumatycznym doświadczeniem.

Samoistne zdrowienie po traumie

Chociaż zazwyczaj w pierwszych dniach i tygodniach od zadziałania stresora traumatycznego objawy towarzyszące traumatycznemu doświadczeniu są dolegliwe i wywołują uczucie silnego cierpienia, większość osób stopniowo wraca do wcześniejszego funkcjonowania. Reakcje występujące w ciągu tych pierwszych godzin i dni stanowią przejaw indywidualnych dla danej osoby sposobów uporania się z traumą.
We wczesnym okresie tuż po traumie profesjonalna pomoc (psychologiczna, psychiatryczna) w większości przypadków nie jest potrzebna. W pierwszym miesiącu po traumatycznym zdarzeniu wsparcie bliskich ma kluczowe znaczenie dla procesu samoistnego zdrowienia. Terapię w tym okresie należy rozważyć jedynie w sytuacji, gdy objawy są bardzo nasilone, ich wpływ znacząco zakłóca funkcjonowanie i nie wykazują tendencji do zmniejszania się.
Wśród osób, u których po traumie doszło do wystąpienia objawów zaburzenia stresowego pourazowego i które nie były poddane leczeniu, do samoistnego ustąpienia objawów dochodzi u około 30% przypadków, łagodne objawy utrzymują się u około 40% przypadków, objawy o umiarkowanym nasileniu utrzymują się u około 20% przypadków, natomiast u około 10% objawy nie łagodnieją lub z upływem czasu nasilają się. Szacuje się, że w ciągu roku około 50% osób powraca do zdrowia.

Przykład

Mężczyzna, S.P. (inicjały zmienione), lat 36, podczas wykonywania pracy upadł z 4. piętra. Wezwano pogotowie ratunkowe. Pacjent został przyjęty do szpitala na oddział ortopedii. Przy przyjęciu wykonano badania RTG i TK, w których stwierdzono liczne urazy: wieloodłamkowe złamanie otwarte obu obojczyków, odmę opłucnową, złamanie 3 żeber po stronie prawej, rozwarstwienie tętnicy szyjnej wewnętrznej, złamanie kości łonowej i złamanie wyrostków poprzecznych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.
Jak wynika z dokumentacji medycznej, w związku z rozwarstwieniem tętnicy pacjent otrzymał leczenie przeciwzakrzepowe oraz zalecenie stosowania leków przeciwzakrzepowych – kwasu salicylowego 
(75 mg/dobę) przez okres 3 miesięcy po wypisie ze szpitala, z zaleceniem wykonania diagnostyki angiograficznej 3 miesiące po urazie. Odma opłucnowa została usunięta przy pomocy drenażu. Obustronne złamanie obojczyka leczono chirurgicznie, a następnie ustabilizowano z zaleceniem zgłoszenia się do poradni ortopedycznej po upływie 6 miesięcy.
Po roku od doznania urazu podczas badań kontrolnych stwierdzono obecność tętniaków (stan po pourazowym rozwarstwieniu tętnicy) oraz utrzymujące się dolegliwości bólowe ze strony obojczyków ustabilizowanych płytami chirurgicznymi. Została wykonana angioplastyka tętnicy szyjnej z implantacją stentu, zalecono też operację usunięcia śrub zespalających z obojczyków, a następnie kontynuowanie rehabilitacji przez okres 6–8 miesięcy.
Pacjent nie jest w stanie podjąć pracy fizycznej. Zalecono unikanie wzmożonej aktywności ruchowej oraz prowadzenie oszczędzającego trybu życia przed planowanym zabiegiem usunięcia zespolenia.
Pacjent wymaga stałej kontroli wielospecjalistycznej: ortopedycznej, neurologicznej, rehabilitacyjnej oraz z zakresu chirurgii naczyniowej.
Ze względu na zły stan emocjonalny, brak koncentracji w sytuacjach stresowych i problemy z pamięcią, zalecono podjęcie leczenia psychologicznego w związku z utrzymującymi się objawami o charakterze depresyjnym, doświadczaniem dysforii, anhedonii i bezsenności.
Po kolejnej kontroli w poradni specjalistycznej po półtora roku od urazu, a także odbyciu rehabilitacji, stwierdzono, że pacjent nie jest w stanie w pełni funkcjonować w życiu codziennym z powodu ograniczeń ruchowych (brak pełnej sprawności w zakresie kończyn górnych, utrzymujący się ból i dyskomfort), problemów z koncentracją i pamięcią spowodowanych brakiem regularnego snu oraz trudnościami z zaśnięciem. Stwierdzono, że nie jest zdolny do podjęcia pracy. Zalecono kontynuowanie rehabilitacji w warunkach domowych i wizyty lekarskie co 2–3 miesiące w poradni ortopedycznej oraz neurologicznej. Po raz kolejny wówczas zasugerowano wizytę u psychologa, w celu wsparcia w odzyskaniu równowagi psychicznej.
Pacjent zgłosił się na konsultację psychologiczną po dwóch latach od wypadku.
Zgłaszał liczne dolegliwości:

• problemy ze snem, w tym chroniczna bezsenność, koszmary senne i nagłe wybudzenia w ciągu nocy połączone z przeżywaniem lęku o bardzo dużym nasileniu,
• trudności z koncentracją, zwłaszcza w sytuacjach stresowych,
• trudności z pamięcią,
• napady lęku panicznego,
• anhedonię i dysforię,
• od kilku miesięcy nadużywanie alkoholu,
• utrzymującą się drażliwość,
• trudności z kontrolą impulsów i emocji,
• wzrost zachowań o charakterze agresywnym (agresja werbalna),
• myśli rezygnacyjne,
• poczucie bycia oderwanym od rzeczywistości, zwłaszcza w momentach stresujących,
• od czasu do czasu depersonalizację,
• powracanie myślami do wypadku i ponowne przeżywanie go sekunda po sekundzie (flashback).

Ponadto uskarżał się na pogłębiające się trudności w kontaktach interpersonalnych. Przed wypadkiem był osobą towarzyska, chętnie spędzającą czas wolny na różnych aktywnościach ze znajomymi i rodziną. Obecnie wycofał się z kontaktów społecznych, czas spędza w domu. W związku ze stanem zdrowia fizycznego oraz trudnościami z koncentracją i zapamiętywaniem informacji nie jest w stanie obecnie podjąć pracy.
Pacjent jest żonaty od 10 lat, ma 8-letniego syna. Od czasu wypadku relacja z żoną w jego ocenie uległa pogorszeniu. W związku z przeżywaniem przez niego rozdrażnienia i trudności w kontrolowaniu impulsów i emocji często dochodzi do kłótni z żoną, nawet o drobiazgi. W związku z dolegliwościami fizycznymi i zmęczeniem oraz obniżonym poczuciem własnej wartości wycofał się z inicjowania współżycia seksualnego, od kilku miesięcy nie inicjuje zbliżeń.
W ramach „samoleczenia” objawów depresyjnych i bezsenności zaczął nadużywać alkoholu, choć przed wypadkiem nie przejawiał takich skłonności. Jako subiektywnie najbardziej uciążliwe objawy podaje bezsenność, objawy o charakterze dysocjacyjnym (derealizację) oraz trudności z kontrolowaniem emocji (głównie złości).
Pacjent został skierowany na konsultację do lekarza psychiatry, gdzie otrzymał rozpoznanie zaburzenia stresowego pourazowego z towarzyszącymi objawami dysocjacyjnymi.
Zalecono również skorzystanie z psychoterapii. Pacjent zdecydował ją podjąć.

Leczenie traumy

Interwencje terapeutyczne wykorzystywane w leczeniu traumy są bardzo różnorodne. Poszczególni specjaliści prezentują odmienne rozumienie traumy i spojrzenie na jej terapię, jednak wszystkie podejścia muszą uwzględniać kilka zasadniczych zagadnień i podstawowych zasad terapii:

• zapewnienie bezpieczeństwa,
• zapewnienie stabilności (życiowej i emocjonalnej),
• utrzymywanie pozytywnej i konsekwentnej relacji terapeutycznej,
• dostosowanie terapii do specyficznych problemów przeżywanych przez osobę z doświadczeniem traumy,
• uwzględnienie zagadnień związanych z płcią,
• świadomość problemów socjokulturowych i wrażliwość na nie,
• monitorowanie i kontrola przeciwprzeniesienia u terapeuty.

Cele interwencji wykorzystywanych w terapii traumy obejmują redukcję cierpienia i trening regulowania afektu, przetworzenie poznawcze i emocjonalne traumy, a także zwiększenie poczucia tożsamości i poprawę funkcjonowania w relacjach. Leczenie osób z zaburzeniem stresowym pourazowym prowadzi się zazwyczaj warunkach ambulatoryjnych, a hospitalizacja pacjenta najczęściej nie jest wymagana.

Metody wykorzystywane w leczeniu traumy

Psychoedukacja. Ma dostarczyć wiedzy na temat istoty traumy i jej następstw oraz możliwych form pomocy.
Psychoterapia. Wszystkie psychoterapie „zorientowane na traumę” nieco inaczej rozkładają akcenty podczas pracy terapeutycznej, ale zgadzają się co do założenia, że istotne w terapii traumy jest omówienie traumatycznego doświadczenia i praca nad poczuciem zagrożenia, które towarzyszy myślom, emocjom, doznaniom czy snom dotyczącym traumatycznego doświadczenia.

• Terapia metodą przedłużonej ekspozycji. Skuteczność terapii metodą przedłużonej ekspozycji została potwierdzona w wielu badaniach naukowymi prowadzonych na całym świecie (z udziałem weteranów wojennych cierpiących na PTSD, także ofiar gwałtów i przemocy). W Polsce jej korzystne oddziaływanie potwierdzono podczas programu leczenia PTSD u osób po wypadkach komunikacyjnych; 80% osób, które ukończyły terapię, przestało borykać się objawami PTSD.
• Ekspozycyjna terapia narracyjna (Narrative Exposure Therapy, NET) – to interwencja czerpiąca z założeń poznawczo-ratowniczej terapii ekspozycyjnej. Zapewnia aktywną rekonstrukcję autobiograficznej/epizodycznej pamięci pacjenta, ucząc oddzielania traumatycznego wspomnienia od reakcji emocjonalnej.
• Terapia poznawczo-behawioralna skoncentrowana na traumie. Skoncentrowana na traumie terapia poznawczo-behawioralna to ustrukturyzowana interwencja łącząca psychoedukację, poznawcze techniki restrukturyzacyjne oraz techniki niekoncentrujące się ściśle na traumie, ale pozwalające np. kontrolować niepokój (np. techniki relaksacyjne, techniki oddechowe). Najpopularniejsze rodzaj...