Zaburzenia dysocjacyjne po traumie – diagnoza, studium przypadku, techniki i narzędzia do pracy

W języku greckim trauma oznacza ranę. Skutkiem doznania takiego urazu mogą być utrwalone trudności w powrocie do poprzedniego funkcjonowania i problemy w wypełnianiu codziennych obowiązków.
Traumatyczny stresor to szczególnego rodzaju wyjątkowo przykre i dotkliwe doświadczenie, które wykracza poza codzienność jednostki.
Niekiedy opisuje się stan po doświadczeniu traumy jako normalną reakcję na nienormalną sytuację. Trauma stanowiłaby w tym ujęciu naturalną reakcję ochronną organizmu na zaistniałą zagrażającą mu sytuację.

Czynniki urazowe w traumie

Trauma może być spowodowana przez szereg bardzo różnorodnych czynników, niekiedy o bardzo zindywidualizowanym charakterze. Czynnikami urazowymi w traumie mogą być zarówno pojedyncze zdarzenia nacechowane skrajnie negatywnym ładunkiem emocjonalnym, jak i bodźce długotrwale powtarzające się i występujące na tyle często, że w efekcie również mogą doprowadzić do konsekwencji charakterystycznych dla traumy.
Najczęstsze czynniki urazowe w traumie:

• udział w wypadku komunikacyjnym/katastrofie,
• bycie ofiarą napadu,
• doświadczenie aktów agresji lub bycie ich świadkiem,
• informacja o ciężkiej chorobie własnej lub kogoś bliskiego,
• tragiczna śmierć bliskiej osoby,
• sytuacja narażenia na utratę życia,
• inwazyjne zabiegi medyczne,
• gwałt,
• tortury,
• doświadczenie klęski żywiołowej (pożar, powódź, huragan),
• akt terroryzmu,
• udział w działaniach wojennych.

Długotrwałe lub powtarzające się sytuacje, które mogą stanowić czynnik urazowy:

• doświadczenie przemocy domowej,
• doświadczenie mobbingu w pracy,
• przewlekła, nieuleczalna choroba,
• bycie ofiarą stalkingu,
• uwięzienie,
• bycie przetrzymywanym w charakterze zakładnika,
• doznanie prześladowania ze strony rówieśników w szkole.

Epidemiologia traumy

Szacunki wskazują, że prawdopodobieństwo zetknięcia się w ciągu życia z jakimś z traumatycznym stresorem jest bardzo duże. Ocenia się, że na wydarzenia o takim charakterze jest narażone aż około 80% populacji.
Jednak nie każde przeżyte wydarzenie o silnie negatywnym nacechowaniu emocjonalnym skutkuje wystąpieniem traumy i odciska trwałe piętno na psychice jednostki.
Niektóre badania wskazują, że w ciągu życia 50% kobiet i 60% mężczyzn styka się z przynajmniej jednym traumatycznym zdarzeniem (wypadkiem samochodowym, nagłą śmiercią bliskiej osoby, gwałtem, pożarem). Tylko u niektórych z tych osób rozwinie się w późniejszym czasie zespół stresu pourazowego.

Diagnozowanie zaburzeń psychicznych związanych przyczynowo z narażeniem na zdarzenia traumatyczne wg ICD–10

Zaburzenia z tej grupy są zawsze konsekwencją ostrego, ciężkiego stresu lub trwałej sytuacji urazowej. Nadrzędnym czynnikiem przyczynowym jest wydarzenie stresowe lub trwała przykra sytuacja, a skutkiem – dezadaptacyjne reakcje na ostry lub przewlekły stres uniemożliwiające skuteczne radzenie sobie i wskutek tego prowadzące do trudności w funkcjonowaniu społecznym.
Klasyfikacja ICD-10 wymienia następujące zaburzenia pourazowe, a ściślej reakcje na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne:

Ostra reakcja na stres – F43.0

Ostra reakcja na stres to przemijające zaburzenie, które rozwija się w odpowiedzi na wyjątkowo silny stres fizyczny lub psychiczny u osoby, która nie wykazuje innego zaburzenia psychicznego. Zazwyczaj ustępuje w ciągu kilku godzin lub dni. Objawy cechuje duża różnorodność i zmienność. Na początku występuje stan „oszołomienia” z pewnym zawężeniem pola świadomości i uwagi, niemożnością rozumienia bodźców i zaburzeniami orientacji. Potem może pojawić się dalsze wyłączenie z otaczającej sytuacji (aż do osłupienia dysocjacyjnego – F44.2) albo pobudzenie i nadmierna aktywność (reakcja ucieczki lub fugi). Często występują wegetatywne symptomy panicznego lęku (przyspieszona akcja serca, poty, zaczerwienienie), niekiedy znieruchomienie i brak kontaktu osoby z otoczeniem (stupor dysocjacyjny).
Objawy uzewnętrzniają się w ciągu kilku minut po zadziałaniu stresowego bodźca czy wydarzenia i zanikają w ciągu dwóch–trzech dni (często nawet w okresie kilku godzin). Całe zdarzenie może być objęte częściową lub całkowitą niepamięcią.
Kryteria diagnostyczne rozpoznania ostrej reakcji na stres: 

• bezpośredni i wyraźny związek przyczynowo-skutkowy między wydarzeniem stresującym a wystąpieniem symptomów zaburzenia,
• zmienny obraz kliniczny – stan oszołomienia, rozpaczy, lęku, złości, depresji, wyłączania się i pobudzenia, ale bez dominacji jakiegokolwiek z objawów,
• szybki zanik symptomów (od kilku godzin do kilku dni) w przypadku wycofania pacjenta ze stresującego otoczenia (np. z miejsca wypadku).

Rozpoznanie F43.0 obejmuje:

• ostrą reakcję kryzysową,
• ostrą reakcję na stres,
• stan kryzysowy,
• szok psychiczny,
• wyczerpanie walką.

Wystąpienie poniższych objawów zaraz po narażeniu na stresor traumatyczny nie musi skutkować poważnymi i długotrwałymi konsekwencjami:

• płacz,
• pobudzenie,
• silny lęk,
• przyśpieszony oddech,
• przyśpieszone tętno,
• bladość,
• silne drżenie,
• brak reakcji na próby nawiązania kontaktu,
• wrażenie bycia nieobecnym,
• zamarcie w bezruchu,
• gonitwa myśli,
• zachowania obsesyjno-kompulsywne,
• powtarzanie nieadekwatnych zachowań, gestów, słów,
• poczucie bycia oderwanym od rzeczywistości (derealizacja, depersonalizacja).

Objawy ostrej reakcji na stres pojawiają się niemal natychmiast po doświadczeniu traumy, zwykle w ciągu około godziny od wystąpienia czynnika traumatycznego. Ich nasilenie zmniejsza się w ciągu kolejnych 8–48 godzin (jeżeli czynnik stresogenny miał charakter przemijający).
Jeżeli objawy utrzymują się dłużej, należy rozważyć zmianę rozpoznania.

Zaburzenie stresowe pourazowe – F43.1

Jedną z potencjalnych konsekwencji doświadczenia sytuacji traumatycznej jest zaburzenie stresowe pourazowe PTSD (ang. Post Traumatic Stress Disorder). Jest to opóźniona lub przedłużona reakcja na sytuację stresową (krótko- lub długotrwałą). Prawdopodobieństwo rozwinięcia się PTSD rośnie wraz z ciężkością doświadczonej traumy.
PTSD to swoisty „stan zawieszen...