Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zdaniem psychologa

23 lipca 2018

NR 56 (Lipiec 2018)

Trauma
Diagnoza i metody terapeutyczne w pracy z dziećmi i młodzieżą

Refleksja nad dziecięcymi problemami i trudnościami, podmiotowe ich traktowanie oraz próba rozumienia psychiki dziecięcej datują się od początków powstawania teorii psychoanalitycznych, kiedy to zaczęto żywo interesować się przeżyciami wczesnodziecięcymi oraz wpływem tych przeżyć na późniejsze życie. Ogromna liczba dzieci w toku rozwoju doświadcza wydarzeń raniących, takich jak: przemoc, nadużycia seksualne, śmierć bliskich osób, opuszczenie i poczucie emocjonalnej pustki. Jednak nie wszystkie doświadczenia będą uznane za traumatyzujące.

Wiele dzieci przeżywających uraz psychiczny charakteryzuje odporność, u wielu innych rozwijają się objawy pourazowe mające głęboki i długotrwały wpływ na zdrowie psychofizyczne i poczucie bezpieczeństwa. Wczesna diagnoza oraz interwencje terapeutyczne pomagają dzieciom uporać się z wieloma trudnościami, pozwalając na odnajdywanie sensu mimo urazu psychicznego. Praca z dziećmi i młodzieżą należy do szczególne odpowiedzialnych, wymagających i trudnych. Niejednokrotnie pracownicy placówek pomocowych, bywają jedynymi osobami widzącymi cierpienie i krzywdę dzieci. Warto zatem wiedzieć, jakie sygnały mogą świadczyć o traumatycznym doświadczeniu, jakie są możliwości pomocy czy kryteria diagnostyczne. Nie można zmienić przeszłości ani wymazać ran zaznanych w dzieciństwie, jednak przy użyciu odpowiednich technik, rozpoznaniu i interwencji, można zmniejszyć rozwój zespołu objawów pourazowych. Dzięki temu dziecko będzie miało szansę być zdolnym do kochania siebie i innych, mimo doświadczonych zranień, a traumatyczne doświadczenia dzieciństwa nie będą musiały pozostawać ukryte w nieświadomości. Trzeba pamiętać, że emocjonalny rozwój człowieka zależy od tego, w jaki sposób w najwcześniejszych momentach życia rodzice reagowali na potrzeby, komunikaty i jak na nie odpowiadali lub nie, ponieważ właśnie wtedy tworzą się podwaliny późniejszych tragedii i zranień wynikających z braku więzi. Z pomocą terapii można na nowo odkrywać swoją przeszłość, rozumieć i przeżywać uczucia, kochać to, co zasługuje na miłość i wyrażać szczery gniew wobec tego, co zastało bezpowrotnie utracone. 

Trauma 

Z gr. trauma to rana, przebijanie skóry, uszkodzenie powłoki cielesnej. Termin w medycynie oznacza uszkodzenie tkanek. Metaforycznie tego słowa używano już w początkach psychoanalizy, by wskazać, że umysł także może zostać zraniony i uszkodzony. Traumę definiują przytłaczające wydarzenia, które przekraczają granice stresu i związane są z nagłą konfrontacją ze śmiercią, zagrożeniem życia czy zagrożeniem integralności fizycznej i psychicznej i przynajmniej na krótki czas wywołują chaos we wszystkich obszarach życia. Trauma jest wydarzeniem obezwładniającym istniejące obrony przed lękiem w sposób, który potwierdza najgłębsze uniwersalne ludzkie bolączki. Aktywizowany lęk, trudny do wytrzymania, jest wynikiem działania stresorów o ekstremalnej sile, które są związane z zagrożeniem życia własnego czy bliskich. Ulegają wtedy załamaniu dotychczasowe sposoby radzenia sobie w życiu, przewidywalność świata oraz stabilność psychiczna. Zgodnie z klasyfikacją zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM), traumę definiujemy jako:
„Bezpośrednie i osobiste doświadczenie zdarzenia, które wiąże się ze śmiercią albo poważnymi obrażeniami lub z groźbą śmierci albo poważnych obrażeń, lub z innym zagrożeniem dla integralności fizycznej innej osoby; z byciem świadkiem śmierci, obrażeń albo zagrożenia integralności fizycznej innej osoby lub z wiadomością o nagłej lub gwałtownej śmierci albo o poważnych obrażeniach, których doświadczył członek rodziny lub inna bliska osoba. Reakcja danej osoby na to zdarzenie musi się wiązać się z silnym strachem, poczuciem bezradności lub przerażeniem. W przypadku dzieci musi się wiązać z dezorganizacją zachowania lub pobudzeniem” (Zdankiewicz-Ścigała, 2017).
Trauma tworzy się jako odpowiedź psychiki na obezwładniające wydarzenia zewnętrzne, które są nie do zniesienia i odnosi się do wszystkich wydarzeń powodujących u dziecka psychiczny i fizyczny ból, cierpienie, które jest dla niego nie do zniesienia. Doświadczenie tego rodzaju niesie ze sobą obawę, że nastąpi całkowity rozpad i zniszczenie osobowości. Psychoanalityk Gerald Adler, nazywa to uczucie panicznym strachem przed unicestwieniem. 

Odpowiedź na zranienie 

Trauma oznacza samo wydarzenie – nie reakcję na nie. Można powiedzieć, używając metafory, że to sam moment ukłucia, a nie zakażenie, będące jego efektem. Konsekwencją ukłucia będzie riposta na nie. Zgodnie z kryteriami DSM, reakcje będą dwojakie. Mianowicie: 

  1. Ostra reakcja na stres (ang. ASD – acute stress disorder). Stan szoku czy kryzysu zachodzący zaraz po doświadczonej traumie. Stres jest tu rozumiany jako przeżycie krótkiej, ekstremalnej sytuacji przekraczającej nasze możliwości radzenia sobie. Objawy muszą się utrzymywać co najmniej dwa dni, ale nie dłużej niż miesiąc i występują co najmniej trzy symptomy dysocjacyjne (rozdzielnia) z podanych w tabeli 1.
  2. Zespół stresu pourazowego, zaburzenie stresowe pourazowe (ang. posttraumatic stress disorder, PTSD) – jest formą reakcji na skrajnie stresujące wydarzenie traumatyczne. Efekty urazu mogą być utrwalone i w przeciwieństwie do ASD najczęściej pojawiają się z opóźnieniem, stanowiąc o trudnościach w powrocie do poprzedniego funkcjonowania. PTSD to najbardziej znana diagnoza specyficzna dla traumy, której można używać, gdy od kontaktu ze stresorem upłynął co najmniej miesiąc. W opóźnionym PTSD mogą upłynąć miesiące i lata zanim pojawią się symptomy somatyczne, dziwne i przerażające sny czy niezrozumiałe objawy. 

Tab. 1. Symptomy dysocjacyjne

Zaburzenie Objawy
Subiektywność W odczuciu odrętwienia, obojętność, brak reakcji emocjonalnych
Zawężenie W spostrzeganiu odległości, wielkości, kształtów i perspektywy przedmiotów oraz otoczenia
Derealizacja Poczucie jakby otaczający świat był w jakiś sposób zmieniony, nierealny, oddalony
Depersonalizacja Obserwowanie niejako z zewnątrz swojego ciała, bądź umysłu. Odczucie rozdzielnia od samego siebie
Amnezja dysocjacyjna Niezdolność przypomnienia sobie ważnych aspektów traumy. Nagły zanik pamięci spowodowany jest silnym urazem psychicznym

Warto wspomnieć, że piątą edycję DSM opublikowano w 2013 roku. PTSD i ASD nie wchodzą już do kategorii zaburzeń lękowych lecz zostały zgrupowane w kategorii Zaburzenia związane z traumą i stresem. Wprowadzono również kryteria diagnostyczne dla PTSD u dzieci poniżej 6. roku życia. 
Warto wiedzieć, że nie wszystkie objawy muszą wystąpić u jednej osoby, jednak już kilka z ww. może świadczyć o PTSD. Najpierw zawsze mówimy o sytuacji zagrażającej (ustalamy ją), a następnie o objawach, które są na nią odpowiedzią (co najmniej jeden lub kilka spośród wymienionych). 
Ważną kwestią jest ocena zdrowia fizycznego osoby, co do której jest podejrzenie zaistnienia np. PTSD. Przeprowadzający rozmowę – niezależnie od tego, czy jest lekarzem czy nie – powinien zapytać, czy osoba doświadcza schorzeń fizycznych, czy przyjmuje leki, suplementy (jeśli jest to dziecko – należy dopytać opiekunów). Ma to szczególne znaczenie w przypadku ofiar traumy, ponieważ u osób cierpiących na PTSD występuje zwiększone ryzyko problemów ze zdrowiem fizycznym. Ponadto niektóre objawy chorobowe mogą przypominać objawy PTSD (np. zaburzenia neurologiczne czy traumatyczne urazy mózgu).

Trauma w relacji

Najpowszechniejsze rodzaje traumy to uczestnictwo w wypadku komunikacyjnym, bycie ofiarą napadu, gwałtu, przemocy fizycznej, udział w działaniach militarnych, bycie świadkiem czyjejś nagłej śmierci. Te formy traumy zdają się oczywiste i uwarunkowane zdarzeniami świata zewnętrznego, które pozostawiają ofiarę bez jakiegokolwiek wpływu na nie. Jednak do zranień psychicznych może dojść w okresie wczesnego dzieciństwa, gdy zerwaniu ulega więź między matką a dzieckiem, gdy przyczyny tkwią w zakłóconych relacjach i nienawiązywaniu relacji. W Rozwoju Osobowości C.G. Jung pisze o specyficznej dziecięcej psychologii i o tym, że dziecko przez wiele lat „oddycha” psychiczną atmosferą rodziców, dominującym w domu klimatem i metodami wychowawczym, tym, że problemy, jakie rodzice mają między sobą odzwierciedlają się nieomylnie w psychice dziecka i mogą spowodować głębokie zburzenia. Co więc, gdy matka choruje na depresję i fizycznie, owszem, jest obecna lecz w kontakcie emocjonalnym jej nie ma, ponieważ zatopiona jest we własnym psychologicznym cierpieniu? Albo w sytuacji, w której dziecko jest świadkiem przemocy i na jego oczach rozgrywają się, odkąd pamięta, domowe sceny pełne przymusu i gwałtu? Również wtedy, gdy któraś z faz rozwoju staje się trudna do zniesienia i relacja matka–dziecko nie zmienia się wraz z okolicznościami, np. gdy opiekunka akceptuje tylko grzeczne i wdzięczne niemowlę, ale nie godzi się na krnąbrnego dwulatka. Podobnie przy narodzinach rodzeństwa. Pierworodne może uznać nawet, że więź ulega zniszczeniu, gdy cała uwaga matki przeniesiona jest na rodzeństwo. Taka forma traumy w życiu dorosłym może ujawniać się w skłonności do powtórzeń pierwotnego wzorca. Dobrze zapowiadająca się relacja zostaje zerwana, ponieważ osoba doprowadza do sytuacji przypominającej tę, w której zaburzył się bądź zerwał związek matka–dziecko. Trauma dotyka wszystkich wymiarów człowieka, niezależnie od wieku: jego ciała, umysłu i ducha, a jej skutki są odczuwalne na poziomie fizjologicznym, emocjonalnym, poznawczym i mają silny wpływ na funkcjonowanie oraz przyszłość. Charakterystyczne jest dla nich to, że burzą podstawową potrzebę bezpieczeństwa, wywołują wstrząs i dezintegrację świata wewnętrznego. Mogą być jednorazowe bądź systematycznie powtarzane. Reakcje dziecka na wydarzenia traumatyczne będą zależne od jego wieku, poziomu rozwojowego, stabilności więzi i przyczyny doznanej traumy. 

Tab. 2. Kryteria diagnostyczne dla dzieci poniżej 6. r.ż. za DSM V

Kategorie Przyczyny/Objawy
  1. Narażanie na śmierć lub groźbę śmierci, poważny uraz lub przemoc seksualną u dzieci w wieku 6 lat lub młodszych w jeden spośród trzech wymienionych sposobów
  1. Bezpośrednie doświadczenie traumatycznego przeżycia (np. udział w wypadku). 
  2. Bycie naocznym świadkiem wydarzeń traumatycznych dla innych osób, szczególnie opiekunów (np. widok rodzica popełniającego samobójstwo); 
  3. Uzyskanie informacji, że rodzic lub opiekun doświadczył traumatycznego przeżycia (np. uległ wypadkowi).
  1. Obecność jednego lub większej liczby spośród następujących objawów związanych z traumatycznym wydarzeniem, występujących po raz pierwszy po doświadczeniu traumatycznego przeżycia spośród pięciu wymienionych 
  1. Nawracające i natrętne, dręczące wspomnienia traumatycznego wydarzenia; 
  2. Nawracające i dręczące sny, których treść jest związana z traumatycznym doświadczeniem;
  3. Reakcje dysocjacyjne (flashback), które powodują, że dziecko odczuwa lub zachowuje się jakby ponownie doświadczało traumatycznego przeżycia. Może następować ponowne odgrywanie urazu w formie zabawy; 
  4. Nasilające się i przedłużające cierpienie psychiczne występujące w przypadku narażania na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały symbolizujące lub przypominające pewne aspekty traumatycznego wydarzenia; 
  5. Reakcja fizjologiczna występująca w odpowiedzi na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały symbolizujące lub przypominające pewne aspekty traumatycznego wydarzenia;
  1. Jeden lub kilka spośród wymienionych objawów reprezentujących:
    1. Utrwalone unikanie bodźców związanych z traumą;
    2. Niekorzystne zmiany w zakresie zdolności poznawczych i w nastroju niewystępujące przed traumatycznym wydarzeniem
  1. Przewlekłe unikanie bodźca 
  • Unikanie lub próby unikania czynności, miejsc lub obiektów dotyczących traumatycznego wydarzenia lub blisko z nim związanych; 
  • Unikanie lub próby unikania ludzi, rozmów albo sytuacji kontaktu, które przywołują dręczące wspomnienia, myśli lub uczucia dotyczące traumatycznego wydarzenia; 
  1. Niekorzystne zmiany w zakresie zdolności poznawczych; 
  • Znacznie częstsze występowanie negatywnych emocji: lęku, winy, wstydu, złości, smutku;
  • Znacząco zmniejszone zainteresowanie lub niechęć udziału w ważnych czynnościach (dziecięcych), np. zabawie; 
  • Wycofanie społeczne;
  • Przewlekłe ograniczenie zdolności wyrażania pozytywnych uczuć. 
  1. Zmiany w zakresie pobudliwości związane z traumatycznym wydarzeniem doświadczane po raz pierwszy lub nasilające się po nim, zdefiniowane jako dwa lub więcej spośród pięciu wymienionych. 
  1. Drażliwość i wybuchy gniewu, bez prowokacji, wyrażane jako agresja słowna albo agresywne zachowania w stosunku do innych osób lub przedmiotów (w tym napady wściekłości);
  2. Nadmierna czujność; 
  3. Wzmożona reakcja na zaskoczenie;
  4. Problemy z koncentracją; 
  5. Problemy ze snem (trudności w zaśnięciu lub utrzymaniu snu, sen niedający odpoczynku).
  1.  
Czas trwania zakłócenia wynosi więcej niż miesiąc.

Skutki traumy i jej psychologiczne następstwa

Przyczyny mogące prowadzić do dziecięcej traumy:

  • wczesnodziecięce opuszczenie związane z utratą poczucia bezpieczeństwa, zaburzenia więzi, zaniedbanie; 
  • maltretowanie lub seksualne wykorzystywanie, gwałt;
  • porwanie i uwięzienie;
  • alkoholizm i inne uzależniania opiekunów;
  • bycie świadkiem lub bezpośrednią ofiarą przemocy, napaści; 
  • bullying rozumiany jako celowe i długotrwałe znęcanie się w grupie rówieśniczej; 
  • wypadki komunikacyjne;
  • choroby potencjalnie zagrażające życiu, takie jak nowotwory, oparzenia, niewydolność narządu z koniecznością transplantacji;
  • katastrofy naturalne;
  • nagła śmierć bliskich;
  • wojna, zamach terrorystyczny, przesiedlenie. 

Warto wspomnieć film Życie jest piękne w reżyserii Roberto Benigniego, gdzie trauma wojenna staje się dla dziecka łatwiejszą do zniesienia dzięki iluzji stworzonej przez ojca obdarzonego niezwykłą wyobraźnią. Koszmar obozowej rzeczywistości zostaje przez niego zamieniony w grę, zabawę, w której chodzi o przeżycie. 

Psychologiczne następstwa traumy 

Obniżony nastrój, przedłużające się poczucie smutku, przygnębienia, żalu, wstydu, trudności z koncentracją, napady lęku wywołane pozornie błahymi czynnikami, utrzymujący się stan niepokoju, nieadekwatne obawy o życie i zdrowie swoje i bliskich, czujność, nieustające napięcie, trudność w przeżywaniu emocji, poczucie odcięcia od emocji lub nadmierna, nieadekwatna do sytuacji emocjonalność, brak poczucia wpływu na właśnie życie, natrętnie powracające myśli, obrazy i/lub dźwięki związane z wydarzeniem urazowym, unikanie miejsc, sytuacji, osób związanych z urazowym wydarzeniem, realistyczne koszmary senne, bezsenność, bezbronność, systematyczne wchodzenie w rolę ofiary lub agresora, problemy w kontaktach społecznych, uzależniania. 
Objawy traumy w zależności od wieku:

  • niemowlęta i małe dzieci: unikanie kontaktu wzrokowego, brak spontanicznego uśmiechu, brak prób inicjowania kontaktu, apatia, brak reakcji na próby uspokojenia, brak zainteresowania bliską obecnością opiekuna, brak zainteresowania zabawami, brak zainteresowania, obserwacji, reakcji na otoczenie, interakcji, zubożenie mimiki, „sufitowanie”. Gwałtowny płacz bez przyczyny, samouspokajanie (bujanie, kołysanie), trudności natury fizjologicznej, kłopoty ze snem i przyjmowaniem pokarmu. Zwiększona podatność na występowanie infekcji i chorób, również zaburzenia mowy i napięcia mięśniowe. Definicja depresji anaklitycznej określa zaburzenia obserwowane u części noworodków, które wiążą się z izolacją od matki (np. w związku z pobytem dziecka w szpitalu lub porzuceniem). 
  • wiek przedszkolny i młodszy wiek szkolny: płaczliwość, ssanie kciuka, utrata kontroli nad czynnościami jelit i pęcherza (moczenie nocne), lęk przed zasypianiem i pozostawieniem bez opieki, przed obcymi lub lgnięcie, łatwość irytacji, apatyczność, spektrum objawów somatycznych, depresja, trudności w koncentracji, agresja fizyczna, unikanie rówieśników. 
  • adolescenci: wycofanie, samowystarczalność lub zależność, brak zaufania, próby samobójcze, samookaleczenia, uzależnienia, wkraczanie w tzw. „złe towarzystwo”, inicjowanie niebezpiecznych kontaktów seksualnych i w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Doradca w Pomocy Społecznej"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • pełen dostęp do archiwalnych numerów czasopisma w wersji elektronicznej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy