Seksualność osób w spektrum autyzmu – wyzwania terapeutyczne

Spektrum autyzmu (ASD) jest odmiennością neurorozwojową charakteryzującą się różnicami w rozwoju komunikacji społecznej oraz obecnością zogniskowanych, powtarzalnych zachowań (DSM-V, 2013). Pojęcie to pierwszy raz pojawiło się w DSM-5 w 2013 i łączy w sobie wciąż obecne w naszym kraju diagnozy: autyzmu dziecięcego, autyzmu atypowego, zespołu Aspergera, innych dziecięcych zaburzeń dezintegracyjnych i innych całościowych zaburzeń rozwoju. W Polsce diagnoza spektrum autyzmu stanie się oficjalną jednostką nozologiczną wraz z przyjęciem ICD-11.

Etiologia ASD

Na podstawie aktualnej wiedzy medycznej ASD rozumiane jest jako zaburzenie neurobiologiczne, u podłoża którego leżą czynniki zarówno genetyczne (Kim, Keifer, Rodriguez-Seijas i in., 2019; Sandin, Lichtenstein, Kuja-Halkola, i in. 2014; Risch, Hoffmann, Anderson i in. 2014), jak i środowiskowe, wpływające na rozwój mózgu w okresie pre- i postnatalnym. Mimo licznych badań nad potencjalnymi mechanizmami etiologicznymi autyzmu, nie ujawniono dotychczas żadnej izolowanej przyczyny. Pojawiają się publikacje wykazujące pewne różnice u autystycznych osób w architekturze móżdżku, układu limbicznego, a także wskazujące na zmiany w obszarach kory czołowej i skroniowej płata czołowego (Johnson, Myers, 2007; Skefos, Cummings, Enzer, i in. 2014; Stoodley, D’Mello, Ellegood J i in. 2017). Odmienności te są zwykle subtelne i nie dają obecnie podstaw do wykorzystania w procesie diagnostycznym. Są również doniesienia sugerujące różnice u osób autystycznych w tworzeniu się warstwy korowej oraz odmienne sposoby różnicowania neuronów (De Rubeis, He, Goldberg i in. 2014).

Aktualnie uważa się, że ASD jest jednym z najbardziej heterogennych zaburzeń neuropsychiatrycznych związanym z dziedzicznymi odmiennościami dotyczącymi ponad 700 genów, w obrębie których bardzo rzadko obserwuje się mutacje de novo (Ruzzo, Pérez-Cano, Jung i in. 2019). Mimo że genetyka odgrywa istotną rolę w etiologii ASD, jej fenotypowa ekspresja pozostaje niezwykle zmienna (Veenstra-Vanderweele, Christian, Cook, 2004) i jest modulowana przez czynniki prenatalne, okołoporodowe i poporodowe (Wang, Geng, Liu i in. 2017). Badania mające na celu wyjaśnienie ryzyka genetycznego oraz czynników środowiskowych, które korelują z ASD, są nadal potrzebne i prowadzone na całym świecie (Ruzzo, Pérez-Cano, Jung i in. 2019). Liczne badania kohortowe wykluczyły zainicjowany w 1998 r. pogląd, wiążący autyzm ze szczepieniami 
(Hviid, Hansen, Frisch i in. 2019).

Występowanie ASD

Rozwój w spektrum autyzmu dotyczy znacznie większej części populacji niż przez ostatnie dekady uważano. Obecne statystyki wskazują na występowanie tej odmienności rozwojowej u 1 na 59 osób (USA) (Hodges, Fealko, Soares 2020). Zarówno w Polsce, jak i na świecie wciąż diagnozowani są częściej chłopcy – 4:1. Jednakże ostatnie badania jednoznacznie wskazują, że odsetek diagnozowanych kobiet w spektrum autyzmu jest zaniżony (Rynkiewicz, Łucka, 2018). W dużym stopniu jest to związane z brakiem rzetelnych narzędzi diagnostycznych skierowanych do grupy dziewcząt.

Ze względu na neurobiologicznie uwarunkowane odmienności w rozwoju sensorycznym i motorycznym dziecka w spektrum autyzmu już w wieku niemowlęcym obserwujemy odmienności w jego kształtujących się kodach emocjonalnych, wpływających na rozwój więzi z głównym opiekunem, a także specyficzne, zogniskowane zainteresowania, często o charakterze stymulacji sensorycznej i odmienności w interakcjach społecznych. Dynamika ta ma bezpośrednie przełożenie na powstającą strukturę tożsamości płciowej.

Trudności typowe dla spektrum autyzmu obecne w obszarach: komunikacji, kompetencji społecznych, sztywnych i stereotypowych zachowań, a także odmienności w profilu sensorycznym uwzględniane w nowych kryteriach diagnostycznych DSM-V, wpływają wielowymiarowo na rozwój autystycznego człowieka, w tym na rozwój emocjonalny i seksualny. Dotyczy to zarówno osób w spektrum z niepełnosprawnością intelektualną, jak i szeroko rozumianą normą.

Rozwój seksualny człowieka

Rozwój seksualny człowieka jest złożonym procesem integrującym rozwój fizyczny, emocjonalny i społeczny. Do czynników mających na niego wpływ należą między innymi przekonania seksualne, wartości i wiedza danej osoby.

Seksualność jednostki integruje w sobie myśli, uczucia, zachowania, relacje, pełnione role, tożsamość i osobowość.

Rozwój seksualny rozpoczyna się w okresie niemowlęcym i trwa aż do śmierci. Każdy etap życia niesie ze sobą zmiany fizyczne i wymagania psychospołeczne, których spełnienie umożliwia osiągniecie pełnego zdrowia seksualnego.

Zdolność do reakcji seksualnej, zarówno u chłopców, jak i dziewcząt, pojawia się już w okresie niemowlęcym. Rytmiczna manipulacja narządów płciowych podobna do masturbacji dorosłych rozpoczynająca się w wieku od 2,5 do 3 lat jest jedną z pierwszych naturalnych form ekspresji seksualnej (DeLamater, Friedrich, 2002). W wymiarze intrapsychicznym pierwsze trzy lata życia dziecka to czas rozwoju relacji z obiektem i potencjalności podstawowych zawierających w sobie potrzeby emocjonalne (Dobiała, Winkler, 2016). Otwierają one przestrzeń do rozwoju tożsamości płciowej (poczucia męskości, kobiecości) kształtowanej także już w pierwszych trzech latach życia. Jasna, bezpieczna tożsamość płciowa pozwala na satysfakcjonujące, intymne relacje w życiu dorosłym. A także ma fundamentalne znaczenie dla budowanego w przyszłości fizycznego i emocjonalnego kontaktu z drugą osobą.

W okresie przedszkolnym dzieci mogą wykazywać zachowania masturbacyjne i angażować się w różnorodne zabawy seksualne, które są zgodne z rozwojem norm oczekiwanych społecznie w kontekście naturalnej ciekawości siebie i swojego otoczenia. W wieku od 3 do 5–7 lat dzieci badają własne części ciała, rozpoznają się jako kobiety lub mężczyźni i interesują się narządami płciowymi swoich rówieśników (DeLamater, Friedrich, 2002).

W latach latencji (od 5.–7. do 11.–13. roku życia) dochodzi do względnego uspokojenia i braku aktywności seksualnej. Dzieci w tym wieku zwykle segregują się w ramach tej samej płci. Jest to okres identyfikacji i konsolidacji tożsamości seksualnej oraz ról seksualnych. Znaczący wpływ na tę dynamikę mają rozszerzające się kontakty z innymi ważnymi ludźmi spoza rodziny (Nowak, Gawęda, Janas-Kozik, 2010).

Bardziej jawne zachowania i zainteresowania seksualne pojawiają się ponownie w okresie dojrzewania. W miarę rozwoju starszych nastolatków i młodych dorosłych coraz więcej z nich angażuje się w stosunki seksualne i rozwija aktywny heteroseksualny styl życia. Od 5 do 10% dorastających mężczyzn i 6% dorastających kobiet eksperymentuje z zachowaniami homoseksualnymi. Ta eksploracja może być przejściowym doświadczeniem lub przekształcić się w dorosłą tożsamość homoseksualną. Raporty zebrane przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC) w 2000 i 2011 r. wykazują, że około 50% młodzieży w klasach licealnych uczestniczy w stosunkach seksualnych (DeLamater, Friedrich, 2002).

Jednym z głównych psychologicznych zadań rozwojowych w późniejszym okresie dojrzewania jest wypracowanie silnego poczucia tożsamości. Tożsamość płciowa jest jego bardzo ważnym aspektem (Erikson, 1950).

Osiągnięcie dojrzałości płciowej trwa do wieku dorosłego. To jest czas, w którym człowiek rozwija zdolność do podejmowania świadomych decyzji dotyczących wyboru partnera, reprodukcji i długoterminowych relacji intymnych.

Warstwy życia erotycznego człowieka

W celu lepszego zobrazowania złożoności ludzkiej seksualności Seligman i Rosenhan opisali strukturę życia erotycznego w układzie pięciu zawierających się w sobie warstw, takich jak:

• tożsamość płciowa: płeć żeńska, męska, niebinarna, transwestytyczna, transgenderyczna, transseksualna, autogynefiliczna,
• orientacja seksualna: heteroseksualna, biseksualna, homoseksualna, autoseksualna, aseksualna,
• preferencje seksualne,
• rola płciowa,
• realizacja seksualna.

Warto przyjrzeć się kształtowaniu opisanych warstw w kontekście osób w spektrum.

U osób w spektrum autyzmu obserwuje się zwiększoną częstość wrażliwości na wyjątkowe przedmioty (fetysze), u podłoża czego często leżą potrzeby sensoryczne. Repertuar zachowań seksualnych jest zazwyczaj mniejszy. Często składa się z pewnych rytuałów i nawyków budujących bezpieczeństwo. Zachowania o charakterze zaburzeń parafilnych występują w podobnej częstotliwości jak u osób nieautystycznych.

Tożsamość płciowa osób w spektrum autyzmu

Przyglądając się rozwojowi seksualnemu człowieka, możemy dostrzec, że jest to najwcześniej kształtująca się warstwa życia erotycznego i jednocześnie najbardziej podstawowa. Rozwija się ona już w pierwszych latach życia dziecka dzięki budującej się relacji z obiektem, a także podlega wpływowi otoczenia, interakcji społecznych oraz osobistych zainteresowań dziecka. Ze względu na neurobiologicznie uwarunkowane odmienności w rozwoju sensorycznym i motorycznym dziecka w spektrum autyzmu już w wieku niemowlęcym obserwujemy odmienności w jego kształtujących się kodach emocjonalnych, wpływających na rozwój więzi z głównym opiekunem, a także specyficzne, zogniskowane zainteresowania, często o charakterze stymulacji sensorycznej i odmienności w interakcjach społecznych. Dynamika ta ma bezpośrednie przełożenie na powstającą strukturę tożsamości płciowej.

Przed specjalistami pojawia się zatem wyzwanie, w jaki sposób prowadzić wczesne wspomaganie rozwoju dzieci z ASD, aby nie zredukować go już na tym etapie do rozwoju ograniczającego się do pojedynczego wymiaru, np. behawioralnego. Wsparcie budowania więzi, rozpoznawanie kodów emocjonalnych, komunikacji zarówno werbalnej, jak i alternatywnej, świadomości ciała i rozwoju samoświadomości przeżywanych stanów i emocji wydaje się kluczowe. W grupie dorosłych osób w spektrum autyzmu obserwuje się znacznie wyższy odsetek osób transpłciowych. Badania wykazują, że blisko 9% część populacji autystycznej jest transpłciowa (Hendrickx, 2018). Badania Pohl i in. z 2014 r. ujawniły znacznie wyższy odsetek autystycznych kobiet z dysforią płciową w porównaniu z analogiczną grupą wiekową osób nieautystycznych, a wyniki analizy opisanej przez DeVries i in. z 2010 r. wykazały znacznie wyższy odsetek (7,8%) pacjentów spełniających kryteria ASD leczonych w klinice zaburzeń tożsamości płciowej niż statystycznie oczekiwany.

Orientacja seksualna osób w spektrum autyzmu

Kolejną warstwą życia erotycznego jednostki jest orientacja seksualna. Kształtuje się ona na przestrzeni wielu faz rozwoju psychoseksualnego człowieka i jest wypadkową czynników genetycznych, hormonalnych i środowiskowych.

Badania nad orientacją płciową osób w spektrum autyzmu jednoznacznie wykazują znacznie wyższy odsetek zarówno autystycznych mężczyzn, jak i kobiet o orientacji nieheteroseksualnej.

Zaledwie 58% młodych mężczyzn w spektrum autyzmu przeżywa siebie jako osoby heteroseksualne, 13% jako osoby homoseksualne, 4% określa siebie jako biseksualne, a 25% jako nieokreślone (Hellemans i in., 2006).

W grupie autystycznych kobiet heteroseksualność dotyczy tylko 50% populacji (Hendrickx, 2015). Znacznie częściej obecne są zachowania homoseksualne, aseksualne czy biseksualne niż w grupie kobiet o normatywnym rozwoju (Ingudomnukul i in., 2007). Niektóre osoby w spektrum autyzmu, mające doświadczenia seksualne zarówno z mężczyznami, jak i kobietami określa siebie jako ambiseksualne.

Odmienności w orientacji płciowej u osób autystycznych często stają się źródłem podwójnego wykluczenia społecznego.

Preferencje seksualne osób w spektrum autyzmu

Trzecią warstwą rozwoju erotycznego są preferencje seksualne, czyli bodźce, sytuacje, obiekty, które wywołują aktywność lub potrzebę seksualną. Najczęściej są to bodźce wzrokowe (widok genitaliów, ciała), zapachowe czy bliskość z konkretną osobą. Zwykle są one powtarzające się i typowe dla większości ludzi. U osób w spektrum autyzmu obserwuje się zwiększoną częstość wrażliwości na wyjątkowe przedmioty (fetysze), u podłoża czego często leżą potrzeby sensoryczne. Repertuar zachowań seksualnych jest zazwyczaj mniejszy. Często składa się z pewnych rytuałów i nawyków budujących bezpieczeństwo. Zachowania o charakterze zaburzeń parafilnych występują w podobnej częstotliwości jak u osób nieautystycznych.

Rola płciowa osób w spektrum autyzmu

Czwartą warstwą erotyczną według podziału Seligmana i Rosenhana jest rola płciowa, czyli sposób, w jaki wyrażamy naszą tożsamość, orientacje oraz preferencje seksualne: jak się zachowujemy, co mówimy, jak się ubieramy, jakie aktywności wybieramy. W grupie dzieci nieautystycznych obserwuje się spontaniczne odkrywan...