Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zdaniem psychologa

25 lutego 2020

NR 71 (Luty 2020)

Samouszkodzenia cz. 2

77

– Camille? – jej cichy dziewczęcy głos brzmiał niepewnie. – Wiesz, ludzie mówią czasem, że muszą się ranić, bo w przeciwnym razie ogarnęłoby ich odrętwienie i niczego by nie czuli?
– Yhm. A co, jeżeli jest na odwrót? – szepnęła Amma. – Jeżeli musisz się ranić, bo to takie wspaniałe uczucie? Jakbyś czuła mrowienie, jakby ktoś ukrył włącznik pod twoją skórą. I nic nie jest w stanie go wyłączyć prócz zadawania ran.

Gillian Flynn,
Ostre przedmioty

Kaleczenie ciała ostrymi przedmiotami, „zabawy” w duszenie, rozmaite formy uszkodzenia – jakie podłoże mają te, w dużej mierze destrukcyjne, działania skierowane przeciwko samemu sobie i jak na nie reagować, by nie szkodzić?
Zagadnienie społecznego rozprzestrzeniania się w odniesieniu do samouszkodzeń ma długą historię opisywaną przez wielu autorów zajmujących się tym zagadnieniem, by wymienić tu nazwiska: Walsh i Rosen (1988), Faber (2000) czy Nock (2008). Epizody społecznego zarażania obserwowano u dzieci, nastolatków i młodych dorosłych przebywających w palcówkach wychowawczych, leczniczych, domach dziecka i oddziałach szpitalnych. Samo zjawisko zarażania samouszkodzeniem nie zostało jeszcze dokładnie zbadane w miejscach, takich jak szkoły państwowe, uniwersytety czy inne typowe środowiska. Zespół badaczy doszedł do wniosku, że do większości epizodów samouszkodzenia w zamkniętych instytucjach dla nastolatków może dochodzić właśnie w wyniku zakażenia, a jego działanie rozprzestrzenia się także na osoby, które tego typu aktów nigdy nie dokonywały. W związku z tymi wnioskami należy zauważyć, że programy terapeutyczne mogą mieć działanie jatrogenne i funkcję zarażającą. Pacjenci udają się do placówek po pomoc, a niestety mogą w nich znaleźć także nowe problemy, takie jak samouszkodzenia. Wydaje się zatem, że potrzeba zrozumienia i kontrolowania społecznego zarażania uszkodzeniami, jak również zapobieganie mu, staje się niezwykle ważna. Efekt zarażenia polega na tym, że wśród uczniów, którzy się znają, wielu dokonuje samouszkodzeń w krótkim czasie. Często uczniowie prowadzą rozmowy na ten temat, co jednokrotnie skutkuje prowokowaniem tego typu zachowań. W takich sytuacjach zarażenie jest natychmiastowe – nastolatki dokonują aktu w obecności rówieśników. Zachowania te mają swoje funkcje:

  • dają poczucie więzi: między ludźmi, którzy się tną jest szczególna więź”,
  • są silnym komunikatem: „moja przyjaciółka musi być naprawdę zmartwiona, skoro cięła się tyle razy”,
  • mogą mieć funkcję wzbudzania przerażenia i prowokacji: „starzy są przerażeni, nie wiedzą co robić”;
  • mogą być nieświadomie wzmacniane przez dorosłych: „rodzice wreszcie widzą, jak ja cierpię”,
  • określają rywalizację i współzawodnictwo oraz role w grupie: „w mojej paczce zawsze się ktoś tnie i zawsze jest ktoś, kto pomaga i ktoś, kto potrzebuje pomocy”.

Skuteczna strategia zmniejszenia efektu zarażenia polega na indywidualnych rozmowach i terapii oraz profilaktyce. Wielu uczniów kaleczy się bez skrupułów, ale ma poczucie winy, kiedy na skutek ich zachowań innym dzieje się krzywda. Gdy zaapelujemy do tych osób, które obdarzone są sumieniem społecznym, efekty będą pozytywne. Jeżeli jednak są osoby, które z rozmysłem i wielokrotnie namawiają do tego typu zachowań innych, muszą być objęte działaniami dyscyplinującymi, ponieważ tylko takie będą w stanie zapobiec efektowi zarażenia. Aby minimalizować ryzyko zarażenia, personel placówek powinien pamiętać o trzech podstawowych działaniach interwencyjnych: nie dopuszczać do rozmów o samouszkodzeniu pomiędzy uczniami, nie pozwalać na eksponowanie blizn, kierować na leczenie indywidualne, a nie grupowe. W serwisie YouTube można zobaczyć ciekawy film dokumentalny dotyczący zjawiska samouszkodzeń1. Film pokazuje zmagania dziewcząt z niezrozumieniem i próbą okiełznania świata wewnętrznych przeżyć i relacji. W Los Angeles powstał ośrodek stacjonarny z programem leczenia nastolatek, które dokonują aktów samouszkodzeń. Do programu włączane są również rodziny. W komentarzach pod filmem można przeczytać zdanie: „Gdy oglądasz ten film i sama się tniesz:)”, a w odpowiedzi komentarze „Ja też”, „I ja”, „Ja również”. Pacjenci pytani o motywy dokonywania samouszkodzeń wymieniają kilka w następującej kolejności: regulowanie afektu, chęć ucieczki od poczucia pustki i osamotnienia, karanie siebie i podobne temu powody, wywieranie wpływu na innych, kontrolowanie innych magicznymi sposobami, autostymulacja. Trzy pierwsze dotyczą wymiaru intrapersonalnego, podczas gdy reszta raczej interpersonalnego. Rozważmy jeszcze jeden element dotyczący funkcji samouszkodzeń, w którym wielu osobom trudno przyznać, że traktują je jako strategię bądź działanie instrumentalne. 
Nie mają ochoty i gotowości, by stwierdzić, że celem ich działań jest manipulowanie innymi. Takie zachowanie zazwyczaj jest potępiane i nazywane wykorzystaniem bądź krętactwem. Znacznie łatwiej jest zaakceptować inny powód – pragnienie złagodzenia bólu psychicznego. Regulowanie afektu jest zatem preferowanym uzasadnieniem. Przecież nikt nie chce być uważany za bezmyślnego naśladowcę lub kombinatora. Mówienie o psychicznym bólu rodzi współczucie, a przyznanie się do naśladowania bądź chęci manipulacji – pogardę i niechęć. Można bardzo łatwo wpaść w pułapkę tego typu sztywnych interpretacji, zapominając, że manipulacja innymi w swym podłożu ma również głębokie psychologiczne znaczenie.

Przyczyny większej podatności młodych ludzi na samouszkodzenia

Jak dotąd nie wyodrębniono w dwóch odwiązujących klasyfikacjach chorób (ICD, DSM) syndromu samouszkodzeń. Są jednak proponowane kryteria diagnostyczne syndromu celowych samouszkodzeń, mianowicie:

  • osoba nie jest zdolna do powstrzymania impulsu prowadzącego w stronę wyrządzenia sobie krzywdy,
  • osoba jest zaabsorbowana fizycznym ranieniem siebie, ale nie towarzyszy temu samobójcza intencja,
  • samouszkodzenie poprzedza subiektywne odczucie narastającego napięcia, dysforii, lęku czy ogólnie mówiąc narastającego stresu, który nie podlega kontroli,
  • bezpośrednim i natychmiastowym doświadczeniem 
  • po akcie uszkodzenia jest uczucie ulgi i/lub uwolnienia od stanu depersonalizacji,
  • osoba przynajmniej pięciokrotnie podjęła się aktu dokonania uszkodzenia z powtarzającym się wzorcem, choć sama forma mogła się zmienić,
  • aktu samouszkodzenia nie można wyjaśnić psychozą bądź innymi kryteriami diagnostycznymi,
  • uszkodzenia powodują silny dystres bądź wywołują poważne zakłócenia w funkcjonowaniu osoby w obszarze zawodowym i osobistym.

Warto wrócić do filmu Sala samobójców w reżyserii Jana Komasy z 2011 roku. Głównym bohaterem jest młody chłopak o ogromnej wrażliwości, nierozumiany w szkole ani w domu. W apogeum cierpienia dokonuje aktu uszkodzenia w zamkniętym pokoju. Znajduje go opiekunka i chłopak trafia na oddział psychiatryczny. Niestety, ze względu na brak zgody na leczenie ze strony rodziców Dominik nie zostaje hospitalizowany, choć jest wyraźne wskazanie lekarza dotyczące zagrożenia życia. Po niedługim czasie chłopak popełnia samobójstwo. W tym obrazie widać różnicę pomiędzy samouszkodzeniem bez intencji samobójczej a takim, w którym jest ona bardzo wyraźna. Innym obrazem, który ukazuje cierpienie emocjonalne poprzez uszkodzenia ciała, jest serial HBO z 2018 roku, na podstawie książki o tym samym tytule – Ostre przedmioty. Główna bohaterka, borykając się z problemami emocjonalnymi i niezwykle skomplikowaną relacją z matką, dokonuje samouszkodzeń poprzez wycinanie na skórze słów. W tym rytuale kaleczenia ciała nie chodzi o odebranie sobie życia, a raczej o namiastkę poczucia ulgi, która sprawia, że psychiczne cierpienie staje się fizyczną manifestacją bólu psychicznego, który nie może opowiedzieć się w innej formie niż tylko taka.
W grupie ryzyka znajdują się młodzi ludzie, którzy dorastają w rodzinach, w których dochodzi do przemocy i które nie zapewniają dostatecznej opieki i wsparcia (przemoc fizyczna i psychiczna niezależnie od statusu społecznego reprezentowanego przez rodzinę), zmagają się z określeniem orientacji seksualnej albo doświadczaniem przemocy ze strony rówieśników w tym kontekście, mają poważnie zaburzone postrzeganie własnego ciała – szczególnie negatywny do niego stosunek.2
Istotnym warunkiem są kwestie niezależności i separacji/indywiduacji. W takim wymiarze samouszkodzenie może okazać się nieodpartą pokusą, po części jako sposób na osiągnięcie poczucia kontroli w życiu, a ponadto jako metoda dochodzenia swej niezależności. Badanie Spandlera (1996) przeprowadzone w grupie młodzieży wykazało, że różne formy okaleczenia się zastępują poczucie kontroli. Samouszkodzenie może również odgrywać rolę w zaznaczaniu przynależności bądź zdobywaniu wyższego statusu w określonych grupach rówieśniczych.

„Zabawa w duszenie” – zachowanie powodowane asfiksją3

Od dziesięcioleci nastolatki podejmują różne zachowania ryzykowne: od próbowania groźnych substancji, poprzez uszkodzenia ciała, aż do „zabawy w duszenie”. Potoczne określenie to sugeruje raczej radosne i niewinne doświadczenia, jednak może mieć bardzo poważne konsekwencje zdrowotnie i prowadzić do śmierci. W środowisku medycznym pojawiają się postulaty, by praktycy i teoretycy zaczęli dla określenia tegoż zjawiska stosować inną nazwę, na przykład „ryzykowne zachowania asfiktyczne”. Tego rodzaju zachowania podejmują nastolatki w grupach. Młodzież ma wiele sposobów realizacji „zabawy w duszenie”, która ma spowodować ocięcie dopływu tlenu do mózgu, a co za tym idzie zawroty głowy i doświadczenia odlatywania. Ryzyko tego typu „zabawy” nie ogranicza się tylko do utraty świadomości, efektem mogą być drgawki wywołane niedotlenieniem, uszkodzenia mózgu a nawet śmierć. Już od dawna teoretycy i klinicyści badają czynniki predysponujące do zachowań związanych z kaleczeniem ciała. Badania nad przyczynami i motywacjami, które kryją się za zachowaniami asfiktycznymi dopiero się rozpoczynają. Wyniki wstępnych badań nad funkcjami „zabawy w duszenie” sugerują, że nastolatki podejmują je z ciekawości, przebywając w grupie albo poszukują nowych wrażeń. W grupie badanej pojawiły się odpowiedzi „żeby poczuć się częścią grupy”, „żeby się zabawiać”, „żeby zaszaleć lub odlecieć”. Wiedza na temat tych ryzykownych zachowań jest niewielka, ale opisuje się już sygnały, które powinny zaniepokoić pedagogów czy opiekunów. Jedną z oznak, że nastolatek być może podejmuje ryzykowne zachowania asfiktyczne, są rozmowy ich dotyczące, przy czym zachowania te mogą mieć różne potoczne nazwy. W mediach pojawia się nazwa „zabawa w duszenie”, ale nastolatki używają innych określeń np.: „zabawa w odlot”, „małpki w kosmosie”, „ruletka”, „zaciemnienie”, „płaski wykres”, „kosmiczny kowboj”. Jeśli nastolatek bierze udział w takich zabawach, 
mogą u niego występować pewne specyficzne, fizyczne symptomy, takie jak przekrwienie oczu, krwawe wybroczyny na twarzy oraz czerwone ślady na szyi. Inne sygnały to skargi na silny ból głowy czy oznaki oszołomienia. Niektórzy rodzice zauważają, że ich dziecko coraz więcej czasu spędza w samotności, pojawia się nietypowa nerwowość, nastolatek zakłada ubrania z wysokim kołnierzykiem lub golfy. Zdarza się, że rodzice zauważają na meblach lub oparciu łóżka otarcia pozostawione przez wielokrotnie przywiązywany sznur. Nastolatki po doświadczeniach grupowych wykonują również „zabawę” w samotności.

Piercing i tatuaże

Od końca lat 80. ubiegłego wieku na całym świecie upowszechnia się ważne zjawisko kulturowe. Coraz większą popularnością cieszą się profesjonalne studia tatuażu i piercingu. Terapeuci zadają sobie pytanie, czy takie odmiany body art4 powinno się traktować jako samouszkodzenia. Na to pytanie nie ma prostej odpowiedzi. Jednym ze sposobów uporania się z tym dylematem jest definicja tego, czym jest samouszkodzenie. Odpowiedź na to pytanie zawsze będzie zależna od indywidualnego i subiektywnego postrzegania tego zjawiska oraz osobistego stosunku do formy zdobienia ciała jaką jest tatuaż czy piercing. Pamiętajmy, że modyfikacja ciała jest czymś odmiennym niż samouszkodzenie. Nie wolno nam poddawać jednolitej ocenie tej formy ekspresji. Nie należy jej niepotrzebnie patologizować i traktować jako samouszkodzenia. Samouszkodzenia zwykle dokonuje jednostka, podczas gdy modyfikacja ciała, taka jak tatuaż czy piercing jest wykonywana przez specjalistę. Samouszkodzenia wiążą się regulowaniem emocji oraz zmniejszeniem stresu – modyfikacja ciała ma na celu jego upiększenie i jest bez wątpienia specyficzną formą wyrażania siebie. W ciekawy sposób o modyfikacjach ciała pisze autor książki pt.: Terapia samouszkodzeń, na którą powołuję się w tym i poprzednim artykule. Pisze o osobach, które posiadają dużą liczbę kolczyków, tatuaży czy skaryfikacji: „Moim zdaniem, takie osoby to ekscentryczni poszukiwacze przygód, poruszający się na pograniczu body art i modyfikacji ciała, a my możemy się wiele od nich nauczyć. 
Ludzie, którzy sprawdzają jak daleko można zajść w traktowaniu swojej fizyczności, miewają niekiedy takie wglądy dotyczące odwiecznej dychotomii między duszą a ciałem, które nigdy nie staną się udziałem innych ludzi. Skrajności często weryfikują i wywierają wpływ na podstawowe nurty myślenia. Osoby szukające granic modyfikowania ciała, rzadko trafiają na terapię. Nie uważają, by gabinet psychologa był dla nich przydatnym miejscem, dlatego nie są ani przedmiotem troski, ani wyzwaniem dla psychoterapeutów”.5

Protokół postępowania w szkole/placówce dotyczący zachowań niebezpiecznych

Każdy pracownik szkoły, jeżeli zauważy u któregokolwiek z uczniów któreś z opisanych tu zachowań powinien niezwłocznie skontaktować się z osobą wyznaczoną do zajmowania się zachowaniami autodestrukcyjnymi (koordynator), może to być pedagog, psycholog, pracownik socjalny lub pielęgniarka:

  • rozmowy na temat samobójstw, groźba popełnienia samobójstwa, sms-y, notatki, wiersze, treści publikowane w sieci czy inne formy komunikowania się dotyczące samobójstwa;
  • wszelkie przypadki samouszkodzeń, takie jak: nacięcia na nadgarstkach, ramionach, nogach czy innych częściach ciała. Zadrapania, ślady po oparzeniach, uderzeniach, ślady po wyrwanych włosach, pod...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy