Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zdaniem psychologa

29 kwietnia 2021

NR 80 (Kwiecień 2021)

Praca ze zmianą

14

Zmiana jest jednym z elementów procesu, który ma przynieść klientowi pomocy społecznej określone korzyści. Jak wdrażać klienta i prowadzić przez proces zmiany, jak radzić sobie z oporem przed zmianą?

Przez wiele osób zmiana uważana jest za cel procesu pomocowego (związanego z psychoterapią, pomocą społeczną, poradnictwem psychologicznym itd.). Klient, który rozpoczyna proces poprawy jakości swojego funkcjonowania dąży do zmiany, a jednocześnie zmiana wydaje się być pewnym powtarzającym się etapem – wszak czasami należy zmienić więcej niż jedną rzecz. W pracy związanej z pomocą społeczną proces w kierunku osiągnięcia zmiany może okazać się niełatwą sprawą. Wynikać to może z wielu elementów: braku motywacji wewnętrznej klienta, jego oporu przed korzystaniem z pomocy czy też niedobrowolności znalezienia się przez klienta w sytuacji, w której znajduje się on w kręgu zainteresowania pomocy społecznej. To wszystko może utrudniać pracę na rzecz zmiany, ten artykuł ma jednak na celu wskazanie kilku istotnych zagadnień teoretycznych, a co najważniejsze – praktycznych rozwiązań, interwencji i sposobów na ułatwienie pracy na rzecz zmiany, która ma przynieść klientowi korzyść.

POLECAMY

Język zmiany w dialogu motywującym i jego zastosowanie w pracy z klientem

Język zmiany to istotny element dialogu motywującego, który może okazać się niezwykle użyteczny w pracy z klientem w kierunku zmiany. Sam dialog motywujący definiować możemy jako oparty na współpracy styl prowadzenia rozmowy, służący umocnieniu u osoby jej własnej motywacji i zobowiązania do zmiany. Z kolei wywoływanie języka zmiany to interwencja terapeutyczna charakterystyczna dla dialogu motywującego. Wszystko, co klient wypowiada i jest argumentem za zmianą, nazywamy językiem zmiany. Wspieranie języka zmiany u klienta ma na celu przede wszystkim:

  • wzmocnienie motywacji i zaangażowania klienta do zmiany;
  • dostrzeżenie przez klienta pozytywnych skutków zmiany;
  • uświadomienie skutków braku zmiany;
  • podawania przez klienta argumentów za zmianą.

Jak to osiągnąć? W dalszej części artykułu przedstawiono niektóre sposoby wydobywania języka zmiany u klienta, stosowane w dialogu motywującym wraz z przykładowymi interwencjami.
Zadawanie pytań wydobywających – to najczęściej pytania otwarte, umożliwiające poznanie pragnień, umiejętności czy potrzeb klienta:

  • „Czego potrzebuje pan, by uporać się z problemem?”.
  • Badanie skrajności – to interwencja polegająca na dopytywaniu klienta o to, co jego zdaniem jest największym zyskiem lub najbardziej negatywną konsekwencją wprowadzania lub niewprowadzania zmiany:
  • „Co będzie największą korzyścią z tego, że przestanie pan nadużywać alkoholu?”; „Co jest najtrudniejszego w państwa obecnej sytuacji?”.

Patrzenie w przeszłość – ukazanie pacjentowi, co działo się w jego życiu w związku z jego problemem, jakie są jego konsekwencje:

  • „Jak pani się czuła, kiedy w związku z sytuacją w państwa domu rodzinnym pojawiła się propozycja ograniczenia państwu praw rodzicielskich?”.

Patrzenie w przyszłość – zachęcenie klienta do zwizualizowania sobie, jak może wyglądać jego życie po skorzystaniu z pomocy:

  • „Jak widzi pan swoje życie, kiedy uda się panu przestać nadużywać alkoholu? Jak wpłynie to na pana rodzinę?”.

Skalowanie – zadawanie pytań, które pozwalają zmierzyć motywację klienta, gotowość do zmiany czy wiarę w możliwość jej wprowadzenia:

  • „Na skali od 1 do 10 jak bardzo chciałaby pani przestań pić, gdzie „1” to w ogóle, a „10” to bardzo mocno?”.

Pomocne techniki w dialogu motywującym

Dialog motywujący obfituje w techniki, które można wykorzystać w pracy z klientem w celu osiągnięcia zmiany, nawet kiedy jego motywacja nie jest zbyt wysoka. Dalej przedstawiono niektóre z nich wraz z przykładami.

  • Pytania otwarte:
    Pytania otwarte umożliwiają klientowi przedstawienie swojego zdania, stawiają go w pozycji osoby ważnej i wartej wysłuchania. W sposób istotny wpływa to na jego sprawczość. Pytania zamknięte obniżają motywację klienta i zmniejszają liczbę wypowiedzi o zmianie.
    Np. „Jak pan widzi swoją drogę do trzeźwości? Czego by pan potrzebował, by osiągnąć abstynencję?” zamiast „Czy myśli pan, że to możliwe, że przestanie pan pić?”.
  • Dowartościowania:
    To bardzo istotny element pracy z klientem. Pozwala on wydobyć zasoby, pozytywne cechy, umiejętności klienta, które często są niedostrzegane, a punktowane są jego wady i negatywne zachowania, co nie zwiększa motywacji ani nie przybliża do zmiany. Dowartościowanie ułatwia kontakt. Nie powinno być to wyszukiwanie na siłę pozytywów, ale autentyczne dostrzeganie starań klienta, nawet jeśli są one niewielkie, ale prowadzą do zmiany.
    Np.: „Jest pan punktualny, dziękuję za to.” „Pomimo tego, że nie chciał pan tu przyjść, jednak pan się zjawił.”
    „Chociaż zdarzyło się panu sięgnąć po alkohol, dostrzegam pana starania i to, że nie pił pan przez ostatnie trzy dni.”

Odzwierciedlenia:

ważne

Odzwierciedlenia są niezwykle ważne dla relacji z klientem, ponieważ świadczą o uważnym słuchaniu go i docenianiu tego, co przekazuje. Na podstawie odzwierciedlenia można uświadomić klientowi, co się z nim dzieje i otworzyć drogę do pracy nad tym.

Np.: „Widzę, że jest panu trudno o tym mówić.”
„Widzę, że to pana złości, zaciska pan pięści.”

  • Podsumowania:

To zbieranie treści wypowiedzi klienta, podkreślenie, że słucha się go. W podsumowaniach warto niezwykle uważnie przyglądać się przekonaniom klienta na temat zmiany i podkreślać je tak, by klient mógł je usłyszeć. Podsumowanie stanowi punkt, w którym można przemyśleć pewne rzeczy, dostrzec je i zmienić.
Np.: „Mówiła pani dużo tym, że chciałaby pani podjąć pracę, ale obawia się pani, że ograniczy to pani kontakt z dziećmi. Jednocześnie wie pani, że jeśli nie podejmie pani pracy, prawdopodobnie zabraknie wam pieniędzy. Jak się pani tego słucha? Czy pojawiają się jakieś wnioski?”.

Transteoretyczny model zmiany i jego praktyczne zastosowanie w pracy nad zmianą

W pracy nad zmianą użyteczny może okazać się transteoretyczny model zmiany stworzony przez Prochaska i DiClemente (2008), który powstał na skutek chęci zrozumienia, w jaki sposób skłonić ludzi do zmiany swoich uzależniających zachowań. Owi badacze postanowili dowiedzieć się jak i dlaczego ludzie się zmieniają, czy robią to samodzielnie czy z pomocą osoby z zewnątrz, a na podstawie swoich obserwacji stworzyli również etapy, przez które przechodzi każda osoba, która chce dane zachowanie zmienić. Choć w swojej pracy skupiali się przede wszystkich na uzależnieniach, można uznać, że transteoretyczny model zmiany użyteczny jest także w zakresie innych rodzajów zmian, które dana jednostka wprowadza w życie. „Koło zmiany” w transteoretycznym modelu zmiany Prochaski i DiClemente wskazuje na fakt, że istnieją cztery, pięć lub sześć etapów zmiany i że mają one kształt koła, a osoba, która jest w procesie zmiany przez owe etapy kolejno przechodzi. To, co wydaje się dosyć istotne w tym modelu zmiany to fakt, iż traktuje on nawroty (czyli powroty do „starego” sposobu zachowania) jako naturalny element w procesie zmiany. Podkreśla się, iż każda taka sytuacja przybliża do zmiany, że nie należy załamywać się tym, że zachowanie, które chce się zmienić, pojawiło się. Jest to bardzo pomocne, ponieważ w rzeczywistości czasami trudno dokonać zmian w obszarze, który przez lata pozostawał niezmienny, wymaga to czasu i cierpliwości. Poddanie się po pierwszej „porażce” wydaje się być częstą sytuacją, której można uniknąć zawczasu. Istotny jest sam kształt modelu Prochaski i DiClemente – koło ma nie tylko symboliczny wymiar – wskazuje, iż by zmiana zaszła i utrwaliła się, potrzebne jest więcej niż jedno „okrążenie”. W celu osiągnięcia stabilnej zmiany niezbędnym wydaje się być przejście procesu więcej niż raz. W pracy z klientem niezwykle użyteczna okazać się może wiedza dotycząca etapów zmiany. Pozwala ona zrozumieć postawę klienta, zminimalizować swoją frustrację i wspierać klienta w zależności od miejsca, w którym znajduje się w procesie zmiany. Etapy zmiany w transteoretycznym modelu zmiany to:

  • Etap prekontemplacyjny

To etap, w którym od klienta możemy usłyszeć (choć może nie wprost): „Nie widzę problemu, więc żadnego nie mam. Nie ma potrzeby zmiany”. Okres prekontemplacji to czas, w którym osoba, z którą współpracujemy jeszcze nie dostrzega problemu, nawet jeśli osoby z zewnątrz widzą go wyraźnie. To czas, w którym pomocne mogą okazać się interwencje mające na celu „przeniesienie” klienta do kolejnego etapu. Natarczywe próby zmuszenia klienta, by przyznał się, że ma problem, mogą skutkować jego złością, niezrozumieniem bądź przyznaniem nam racji „dla świętego spokoju” – nie nad takimi efektami pracuje się w procesie zmiany. Jeśli klient jest w fazie prekontemplacji, jedyne ku czemu możemy go skłaniać to etap kontemplacji, czyli do zastanawiania się, czy aby na pewno z jego problemem jest wszystko w porządku. I tak, kiedy na przykład osoba, z którą współpracujemy, nadużywa alkoholu, pomocna może okazać się interwencja:
„Wiele bliskich ci osób mówi, że pijesz zbyt dużo i zbyt często. Czy jesteś pewny, że z twoim spożywaniem alkoholu wszystko jest w normie? Jak odniesiesz się do tego, co mówią inni?”.
To zaproszenie do wspólnego zastanowienia się, a nie próba wmówienia pacjentowi: „masz problem, tylko go nie widzisz”.

  • Etap kontemplacyjny

Na tym etapie pojawia się świadomość problemu. Wiąże się ona początkowo z uczuciami ambiwalentnymi – zmiana jest jednocześnie rozważana i odrzucana. Kluczowa, by móc wspierać klienta znajdującego się na tym etapie, wydaje się próba zrozumienia go. To czas, w którym jednocześnie zdaje on sobie sprawę z niekorzystnych efektów swojego problemu (i tak, jeśli jest to alkohol, być może mówi mu o tym rodzina czy lekarz bądź uczestniczył w terapii, wie, że nadmierne spożywanie alkoholu negatywnie wpływa na jego zdrowie), jak i doświadcza (subiektywnych) korzyści z niego wynikających (obniżenie napięcia w znany sobie sposób, odcięcie się od trudności dnia codziennego). Zrozumienie tego pozwoli wyzbyć się złości, która może być efektem myślenia, iż klient „robi na złość”, „nic nie rozumie” – ambiwalencja często jest oznaką lęku, na przykład przed tym, jak bez alkoholu można poradzić sobie z kłopotami. Na tym etapie pomocne może okazać się wysłuchanie klienta. Do przejścia na dalszy etap przyczynić się może próba zmniejszenia ambiwalencji, skłonienia się ku którejś z opcji – dobrą metodą, jaką można posłużyć się w tym czasie, niezależnie od problemu, jest bilans zysków i strat – rozważenie, jakie będą one przy zmianie bądź bez niej. Możliwe, że brak zmiany okaże się dla pacjenta bardziej kuszący (często też po prostu łatwiejszy). Rolą osoby z zewnątrz może być rewidowanie tego bilansu, konfrontowanie go z rzeczywistością, wskazywanie pewnych zależności – ponownie bez narzucania swojego zdania.

  • Etap namysłu/przygotowania

Kiedy w pracy z klientem udaje się ustalić, że zmiana byłaby być może potrzebna, pojawia się etap przygotowania. To czas, w którym dana osoba chce zmiany, ale nie wie, jak ją osiągnąć. Niewskazane będzie zatem frustrowanie się klientem, który nie wie, co zrobić. To czas, w którym należy wspierać klienta w jego decyzji, wzmacniać go i wskazywać, że pomimo braku umiejętności, pierwszy, być może najważniejszy krok – decyzja – już jest za nim. Rolą pracownika pomocy społecznej jest przede wszystkim pomoc w tworzeniu planu zmiany, poszukiwanie wraz z klientem wsparcia zewnętrznego (np. wśród bliskich), uwrażliwianie na możliwe trudności. To, co wydaje się pomocne w tej sytuacji, to niestawianie wygórowanych, nierzeczywistych oczekiwań klientowi. Cele powinny być realne i możliwe do osiągnięcia przez klienta, do czego potrzebna jest znajomość umiejętności osoby, z którą się współpracuje.

Pamiętaj

Osiągalne dla klienta cele wiążą się z poczuciem satysfakcji, sprawczości, budują wiarę w siebie. Dobry plan to plan, który nie opiera się jedynie na redukcji – zatem w sytuacji, kiedy mówi się o problemie nadmiernego spożywania alkoholu, nie można skupiać się jedynie na zaprzestaniu/ograniczaniu picia. Niezbędne jest także poszukiwanie alternatywnych sposobów redukcji napięcia, pomysłów na spędzenie wolnego czasu, nowych sposobów komunikacji w systemie rodzinnym.

  • Etap działania

To, jak sama nazwa wskazuje, czas działania. Klient rozpoczyna realizację założonego planu, w której niezbędne jest wsparcie, motywowanie, wzmacnianie. Pomocne będzie dostrzeganie także małych sukcesów i nazywanie ich klientowi np.: „Super, nie pijesz już kolejny dzień”; „Brawo, widzę że skorzystałeśz tego, o czym mówiliśmy i to zadziałało”. Czasami, kiedy realizuje się plan, a przed oczami ma się cel, trudno jest zauważyć poszczególne rzeczy, które udają się po drodze. Dostrzeżenie ich pozytywnie wpływa na motywację do zmiany. Na tym etapie warto też jasno wskazywać klientowi, gdy coś się nie udaje, np. „Kiedy się zezłościłeś, sięgnąłeś po alkohol, zamiast skorzystać z jednego ze sposobów redukcji napięcia, o którym rozmawialiśmy. Co możesz zmienić kolejnym razem, by tak się nie stało?”. To wspólna praca nad tym, by plany wprowadzić w życie.

  • Etap utrzymywania zmiany

To etap, w którym klient posiada już umiejętności i narzędzia, wciąż je jednak utrwala. Ważne jest, by uwrażliwić klienta na to, że nawet na tym etapie pojawiać się mogą elementy nawrotowe (w opisywanym przypadku np. myśli o napiciu się). To czas, w którym nadal pracuje się z klientem nad realizacją jego planu, udoskonala się narzędzia. To czas, w którym klient dobrze czuje się ze swoją zmianą, pojawić się może jednak nawrót, co prowadzi go do początku koła oraz ponownego przejścia poszczególnych etapów.

Praca z oporem

Trudno jest jednoznacznie zdefiniować opór w pracy z klientem. Istnieje kilka punktów widzenia, wedle których nie istnieje w rzeczywistości coś takiego jak opór ze strony klienta. Pomocne w pracy z oporem może być spojrzenie nań z perspektywy nurtu, jakim jest Dialog Motywujący – w tym podejściu opór jest przede wszystkim postrzegany jako wyraz naturalnych obaw przed zmianą i chęcią utrzymania status quo przez klienta. Takie rozumienie oporu sprawia, że nie traktujemy klienta jako osoby, która złośliwie nie chce nad czymś pracować bądź czegoś powiedzieć, ale jako osobę, która, jak każda inna, ma swoje granice, obawy, lęki. Patrząc na to w ten sposób, dość optymistycznie można stwierdzić, że im lepsza relacja z klientem, tym mniejszy opór z jego strony. Kiedy jednak opór przed zmianą pojawia się już na samym początku, oprócz poprawy relacji, pomocne mogą okazać się praktyczne wskazówki stworzone przez Enrighta (2010), wykorzystywane w pracy psychoterapeutycznej, jednakże przydatne także w innych formach relacji. Enright prezentuje szczegółowo pięć możliwych źródeł oporu i sposoby ich przepracowania, oto one:

  • Uznanie własnej chęci uczestniczenia w terapii.

Na samym początku pracy z klientem warto zapytać go: „Jak to się stało, że korzysta pan z mojej pomocy?”.
Jeśli chodzi o pomoc społeczną, często dzieje się tak, że klienci nie rozpoczynają współpracy dobrowolnie, są skierowani do współpracy. Celem pokonania tego źródła oporu jest dojście do momentu, w którym klient uznaje współpracę za swój wybór, nawet jeśli nie doświadcza tego jako całkowicie wolnego wyboru. Może to zobrazować na przykład następujący dialog i interwencje w nim zawarte:
– Skąd wziął się pomysł na korzystanie z pomocy społecznej?
– To decyzja mojego kuratora, nie moja. Ja tego nie chciałam. Wolałabym być gdzie indziej.
– No tak, ale jest pani tutaj, rozmawia pani ze mną. Czy to jest zatem najlepsza opcja?
– Może, bo inaczej mogą mi zabrać moje dzieci.
– Aha, czy w takim razie nie jest jednak tak, że potrzebuje pani tej pomocy?
– Inaczej zabiorą mi dzieci.
– Wydaje mi się, że skorzystanie z tej pomocy to najlepsza opcja dla pani. Co pani na ten temat sądzi?
– Jeśli to miałoby
...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Doradca w Pomocy Społecznej"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • pełen dostęp do archiwalnych numerów czasopisma w wersji elektronicznej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy