Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zdaniem psychologa

13 września 2019

NR 67 (Wrzesień 2019)

Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci

0 21

Zakres zadań dotyczących po- mocy dziecku i rodzinie, który jest wymieniony w Ustawie o po- mocy społecznej nie jest przy- padkowy. Pierwsze zadania opisują profilaktykę i wsparcie jako główny zakres pracy socjalnej. Polega ona na współpracy z rodziną oraz obserwacji, ocenie i opisie problemu, który się w niej pojawia. To bardzo odpowiedzialne zadanie, szczególnie gdy dotyczy dzieci – a zwłaszcza tych młodych ludzi, których dotyka problem nadpobudliwości psychoruchowej.

W poniższym artykule chciałabym przedstawić zagadnienie dotyczące nadpobudliwości psychoruchowej, popularnie określanej jak ADHD. Tak zwane „dzieci-demony”, czy „małe potwory”, w oczach wielu osób wychowują się w rodzinach niewydolnych wychowawczo czy alkoholowych. To mit, który może doprowadzić do stygmatyzacji rodziny w środowisku sąsiedzkim czy szkolnym. Dobrze wiedzieć, że krnąbrne zachowanie nie zawsze wynika ze złej woli rodziców czy tak zwanych błędów wychowawczych, a może być wynikiem zaburzeń neurorozwojowych. Nierozpoznanie tego zagadnienia i jego nierozumienie może powodować napięcia pomiędzy rodzicami a szkołą. W takiej sytuacji rola pracownika socjalnego wydaje się nieoceniona. Jest spora grupa osób kwestionujących istnienie ADHD. Argumentacja dotyczy przede wszystkim tego, że objawy są skutkiem złego wychowania. Eksperci zaprzeczają temu i wskazują na konkretne przyczyny oraz konieczność otoczenia dziecka i rodziny profesjonalną opieką.

O przyczynach ADHD

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej znany jest od prawie 143 lat. Obecnie w piśmiennictwie światowym używa się dwóch nazw. Powszechna klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego opisuje je jako Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) – zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi. Z kolei Światowa Organizacja Zdrowia proponuje termin Hyperkinetic Disorder, czyli zespół hiperkinetyczny lub zaburzenia hiperkinetyczne. Powszechnie na całym świecie używa się skrótu ADHD. Na samym początku spróbujmy ustalić, czym jest nadpobudliwość, która może przecież dotyczyć bardzo wielu obszarów. W dużym uproszczeniu, można sprowadzić nadpobudliwość do odmiennej pracy mózgu, która uniemożliwia dziecku kontrolowanie swoich zachowań, uwagi i ruchów. Takie rozumienie zjawiska jest pewną stałą cechą, która może zmieniać się w miarę dorastania dziecka. Warto pamiętać, że dziecko nadpobudliwe nie ma czegoś za dużo. Ma za mało zdolności do wewnętrznej kontroli i hamowania. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej ma bardzo konkretnie określone kryteria diagnostyczne, które są wymagane do jego rozpoznania. Częstość występowania u dzieci w wieku młodszym, szacuje się na ok. od 3 do 10%. Zespół nadpobudliwości jest warunkowany genetycznie. Jeżeli wystąpił u kogoś z najbliższych krewnych, jest od 5 do 7 razy większe prawdopodobieństwo, że wystąpi także u potomstwa. Jeśli jedno z rodziców cierpiało na to zaburzenie, istniej nawet 50% prawdopodobieństwo jego wystąpienia u dziecka. Wyniki powyższych badań skłoniły naukowców do stworzenia hipotezy, że zespół nadpobudliwości psychoruchowej, to zaburzenie przekazywane pokoleniowo, warunkowane genetycznie. W latach 60. ubiegłego wieku, doktor Benjamin Feingold stwierdził, że przyczyną ADHD, może być obecność w spożywanych przez dzieci pokarmach kolorowych barwników i konserwantów. Ta teoria nie potwierdziła się. Kontrolne badania nie wykazały, że wykluczenie obecności rafinowanego cukru zmniejsza objawy zespołu nadpobudliwości. Przez wiele lat utrzymywano teorię, że przyczyną zaburzenia jest nieprawidłowa sytuacja domowa lub błędy wychowawcze. Najnowsze wyniki badań oraz odkrycie mechanizmów biologicznych odpowiedzialnych za powstawanie ADHD wykluczyły także tę przyczynę. Należy jednak stwierdzić, że trudna sytuacja domowa i znaczna impulsywność opiekunów, mogą nasilać objawy zespołu. Jak zatem działają geny odpowiedzialne za powstanie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej? Stwierdzono, że wpływają między innymi na aktywność procesów zachodzących w korze przedczołowej i czołowej obu półkul mózgowych oraz jądrach podkorowych. Wyobraźmy sobie sytuację, w której matka mówi coś do dziecka. Oboje stoją w pokoju, w którym jest włączony telewizor, a dodatkowo słychać odgłosy dochodzące z ulicy. W telewizji zmieniają się obrazy, szczeka pies i ktoś puka do drzwi. Dziecko jest w samym środku tego chaosu. Jego mózg naraz bombardują te bodźce,  odbierane są przez wszystkie zmysły jednocześnie: wzrok, słuch, węch, dotyk. Kolejno przechodzą przez różne przekaźniki w mózgu – najpierw przez struktury podkorowe. Kolejne informacje są przetwarzane w mózgu w skomplikowany sposób. Aby można było posegregować ważność informacji (bardziej istotne od mniej istotnych), potrzebna jest współpraca różnych ośrodków w mózgu. Informacja docierająca do kory mózgu powinna być poddana filtracji tak, aby wszystkie jej elementy nie były analizowane w tym samym czasie, ponieważ wtedy nie będzie możliwości zrozumienia tego, co mówi mama z powyższego przykładu. Jej słowa będą dokładnie tym samym, co odgłos pracującej za oknem śmieciarki. Dzięki sprawnej pracy struktur podkorowych można poradzić sobie nawet z nadmiarem otaczających bodźców. To zjawisko nazywamy procesem analizy. Odbierane informacje są zapisywane w pamięci krótkotrwałej i w strukturach pamięci długotrwałej. Włączenie ich w system wiedzy jest konieczne, aby zostały dobrze przetworzone. W tym momencie włączane są procesy syntezy. W wielu badaniach, w których oceniano budowę i pracę mózgu, okazywało się, że osoby cierpiące z powodu ADHD, mają specyficzne wzorce przetwarzania informacji i to właśnie one wydają się odpowiedzialne za powstawanie objawów charakterystycznych dla nadpobudliwości. Warto wspomnieć o serotoninie, która jest neuroprzekaźnikiem odpowiadającym za regulację naszego nastroju. Odpowiada ona za sen, zadowolenie, dotrzymywanie terminów, a także za kontrolę zachowań. U osób bardzo impulsywnych stwierdza się jej niedobór. Poza tym występuje również zaburzona równowaga pomiędzy dopaminą i noradrenaliną. Prawidłowy poziom pierwszego a neuroprzekaźników odpowiada za gotowość do odbioru i przetworzenia informacji oraz za zdolność koncentrowania się na jednym bodźcu. Niedobór drugiego powoduje brak rozpoznania zagrożenia, zaś jego nadmiar stan permanentnego pobudzenia.
Wiemy już, co leży u podłoża przyczyn nadpobudliwości. Okazuje się, że krzywdzące opinie o tym, że „takie” dzieci są po prostu niegrzeczne i należy je odpowiednio wychować, w kontekście naukowych opracowań, zdają się być absurdalne!
Omówmy jeszcze pokrótce przyczyny nadpobudliwości wynikające ze strony biologicznej, czyli wszystkie te uszkadzające ośrodkowy układ nerwowy w okresie płodowym i okołoporodowym. Zaliczamy do nich wszystkie czynniki uszkadzające komórki nerwowe (picie alkoholu czy używanie narkotyków przez matkę), zakaźne choroby i zatrucia w ciąży, urazy mechaniczne i niedotlenienie podczas porodu, a także poważne choroby i urazy czaszki w wieku dziecięcym (zapalenie opon mózgowych, wstrząśnienie mózgu).
To, w jaki sposób postępować z dziećmi ze zdiagnozowaną nadpobudliwością jest dużym wyzwaniem dla rodziców, terapeutów i nauczycieli. Opiekunowie często pytają o farmakologię mającą wyciszać objawy. Jednak jak dotąd nie wynaleziono skutecznego leku na nadpobudliwość. Proponowane farmaceutyki, owszem, zmniejszają objawy, ale powodują skutki uboczne. Taka forma leczenia powinna być doraźnie włączona w specyficzny program terapeutyczny, który zdaje się mieć zdecydowanie większą wartość i skuteczność. Tym, w jaki sposób pracować i jak rozmawiać z dzieckiem z ADHD zajmiemy się końcowej części tego artykułu.
 

Ważne

Dziecko nadpobudliwe nie słyszy około 50% tego, co się do niego mówi, a zapamiętuje około połowę tego, co usłyszało. Nie przewiduje konsekwencji wynikających ze swojego zachowania. Nie rozumie i nie widzi związku pomiędzy rzucaniem piłki, wybiciem okna a złością rodzica.


Kryteria diagnostyczne ICD-10

Rozpoznanie zaburzeń hiperkinetycznych do celów badawczych wymaga wyraźnego stwierdzenia nieprawidłowego nasilenia zaburzeń uwagi, niepokoju i nadmiernej aktywności, które wzmagają się w różnych sytuacjach i utrzymują w czasie, a u których podłoża nie ma rozpoznania autyzmu czy zaburzeń afektywnych.

G1. Brak uwagi
Co najmniej sześć następujących objawów braku uwagi utrzymywało się co najmniej sześć miesięcy w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnych z poziomem rozwoju dziecka:

  • częste niezwracanie uwagi na szczegóły lub częste błędy w pracy szkolnej bądź w innych czynnościach;
  • częste niepowodzenia w utrzymaniu uwagi przy zadaniach lub czynnościach w trakcie zabawy;
  • często wydaje się, że dziecko nie słyszy tego, co zostało do niego powiedziane;
  • częste niepowodzenia w postępowaniu zgodnie z instrukcją albo w kończeniu pracy szkolnej, pomocy czy obowiązków w domu (uwaga: nie z powodu zachowań opozycyjnych czy nierozumienia poleceń);
  • często upośledzona umiejętność organizowania aktywności i zadań;
  • częste unikanie lub niechęć wobec takich zadań jak praca domowa wymagająca trwałego wysiłku intelektualnego;
  • częste gubienie rzeczy niezbędnych do wykonywania różnych szkolnych czynności;
  • łatwa odwracalność uwagi na bodźce zewnętrzne;
  • częste zapominanie w toku codziennej aktywności.

G2. Nadmierna aktywność
Co najmniej trzy z następujących objawów nadmiernej aktywności utrzymywały się co najmniej sześć miesięcy w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z poziomem rozwoju dziecka:

  • często niespokojnie porusza rękami lub nogami, wierci się na krześle;
  • opuszcza siedzenie w klasie lub w innych sytuacjach, w których wymagane jest utrzymanie pozycji siedzącej;
  • często występuje nadmierne rozbieganie lub wtrącanie się w sytuacjach, w których jest to niewłaściwe;
  • często przesadna hałaśliwość w zabawie lub trudność zachowania spokoju w czasie wypoczynku;
  • przejawia utrwalony wzorzec nadmiernej aktywności ruchowej, praktycznie niemodyfikowany przez społeczny kontekst i oczekiwania.
  • G3. Impulsywność
  • Co najmniej jeden z następujących objawów impulsywności utrzymywał się przez co najmniej sześć miesięcy w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z poziomem rozwoju dziecka:
  • często udziela odpowiedzi zanim pytanie jest dokończone;
  • często nie umie czekać w kolejce lub doczekać się swej rundy w grach lub innych sytuacjach grupowych;
  • często przerywa lub przeszkadza innym;
  • często wypowiada się nadmiernie bez uwzględnienia społecznych oczekiwań.

G4. Początek zaburzenia nie później niż w wieku 7 lat.

G5. Całościowość.
Kryteria są spełnione w więcej niż w jednej sytuacji, np. połączenie braku uwagi i nieadekwatność występują i w szkole, i w domu, jak i w innych okolicznościach, podczas których dziecko jest obserwowane.

G6. Objawy G1-G3 powodują istotne kliniczne cierpienie lub upośledzenie w zakresie funkcjonowania społecznego czy szkolnego.

G7. Zaburzenie nie spełnia kryteriów całościowych zaburzeń rozwojowych, epizodu maniakalnego, depresyjnego ani zaburzeń lekowych.1
 

Pamiętaj

Nagłe wystąpienie objawów ADHD w późnym wieku (dziecko wcześniej „takie” nie było) nasuwa podejrzenie, że jest to objaw zupełnie innego zaburzenia. Należy dokonać diagnozy i różnicowania, jakie choroby mogą w objawach poprzypominać ADHD. Należy wziąć pod uwagę choroby somatyczne (alergia, astma, choroby kardiologiczne, reumatyczne, niedokrwistość, wpływ działania różnych leków, uszkodzenia słuchu lub wady wzroku, epilepsja), zaburzenia psychiczne oraz czynniki środowiskowe.


O zaburzeniach zachowania

Zaburzenia zachowania oraz agresja u dzieci i młodzieży są narastającym problemem społecznym. Ich leczenie wymaga czasu, zaangażowania, systemowego wsparcia i cierpliwości. Pamiętajmy, że skuteczność działań wychowawczych maleje wraz z wiekiem dziecka. Dlatego tak ważne jest rozpoznanie i jak najwcześniejsze leczenie zaburzeń zachowania u dzieci z ADHD. Zaburzenia zachowania2 to powtarzające się przynajmniej w ciągu ostatnich sześciu miesięcy postawy antysocjalne, agresywne lub buntownicze. We wczesnej lub łagodnej postaci są to wybuchy złości, nieprzestrzeganie reguł społecznych, zachowania wulgarne i mściwe. W pełnym obrazie to kradzieże, kłamstwa, umyślne podpalenia, ucieczki, niszczenie cudzej własności czy okrucieństwo wobec zwierząt. Jednym z czynników zwiększających ryzyko wystąpienia zaburzeń zachowania jest właśnie zespół hiperkinetyczny. Współwystępowanie zaburzeń zachowania i ADHD daje dużo większe nieprawidłowości rozwoju psychiki, niż obecność tylko jednego z nich. Wiadomo, że u dzieci, u których można rozpoznać oba zaburzenia, dużo częściej rozwijają się zachowania agresywne i antyspołeczne. Już na wczesnym etapie dochodzi do pogorszenia rozwoju społecznego oraz kłopotów szkolnych. Wykazano, że dzieci ze współwystępowaniem zaburzeń zachowania oraz zespołu hiperkinetycznego mają więcej nieaprobowanych społecznie zachowań i czują się zdecydowanie nieszczęśliwsze niż dzieci z rozpoznaniem tylko ADHD lub tylko zaburzeń zachowania.

Uwaga! Wśród pacjentów, u których zespół nadpobudliwości współistnieje z zaburzeniami zachowania i przetrwa poza okres dzieciństwa, istnieje dziesięciokrotnie większe w stosunku do reszty populacji ryzyko antyspołecznych zachowań, pięciokrotne nadużywania leków, dziewięciokrotne trafienia do więzienia i aż dwudziestopięciokrotne popadnięcia w konflikt z prawem.
Uwaga! Zespół nadpobudliwości może być mylony z zespołem Aspergera, czyli zaburzeniem rozwojowym , które zalicza się do spektrum autyzmu. O pomyłkę nie trudno, zwłaszcza u małych dzieci, których impulsywność, kłopoty z koncentracją czy ruchliwość są sposobem na radzenie sobie z nadmiarem bodźców.

Uwaga! ADHD nie jest konsekwencją złego wychowania, nie jest rezultatem traumy, nie wynika ze słabości charakteru, nie wynika ze złej diety, nie jest konsekwencją zażywania...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Doradca w Pomocy Społecznej"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • pełen dostęp do archiwalnych numerów czasopisma w wersji elektronicznej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy