Lęk separacyjny u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym

Zaburzenia lękowe są jednymi z najczęściej występujących zaburzeń psychicz­nych w populacji polskiej. Ten stan rzeczy obrazują m.in. badania przeprowa­dzone przez Kiejna i wsp. (2015) na podstawie danych z raportów placówek lecznictwa. Dotyczą one populacji osób dorosłych, jednak z całkiem dużym prawdopodobieństwem można wnioskować, że tendencja ta dotyczy również dzieci i młodzieży. 

 

 

Przyglądając się zaburzeniom lękowym u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, możemy z całą pewnością zauważyć spo­ro cech uniwersalnych, jak również odnaleźć specyficzne symptomy pozwalają­ce zaklasyfikować dany zbiór cech zaburzenia do jego konkretnej podkategorii. Do jednej z nich należy lęk separacyjny w dzieciństwie.

Rola naturalnego lęku

Pewien stopień lęku przed realną lub wyobrażoną rozłąką z opiekunem jest zja­wiskiem w pełni naturalnym i normalnym u dzieci w wieku niemowlęcym oraz u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym (Namysłowska, 2012). Wy­nika z uwarunkowań ewolucyjnych i ma duże znaczenie w procesie przetrwania. Dzięki odczuwanemu lękowi dziecko odruchowo przejawia reakcje mające na celu przywołanie lub zatrzymanie przy sobie opiekuna. Wynika to między inny­mi z bezradności i niemożliwości samodzielnego przetrwania, która jest cechą szczególną w pierwszym etapie rozwoju ludzkiego. Różnicę pomiędzy zaburze­niem i normą stanowi tutaj ognisko lęku, jego natężenie, czas trwania i specy­ficzne objawy współwystępujące (Pużyński, Wciórka, 2000).

Aby trafnie odróżnić zaburzenie w postaci lęku separacyjnego w dzieciństwie od naturalnego lęku przed rozstaniem z opiekunem możemy wykorzystać po­niższą tabelę.

Opis przypadku

Karol ma 5 lat. Mieszka z rodzicami i młodszą siostrą. Chłopiec od zawsze był spokojnym, ostrożnym dzieckiem. W wieku trzech lat trafił do szpitala z powodu zapalenia płuc. W szpitalu spędził dwa tygodnie. Od tego momentu chłopiec nie chce rozstawać się z rodzicami. Od roku uczęszcza do przedszkola, w którym w dalszym ciągu się nie zaadaptował. Podczas rozstania z rodzicem w szatni płacze, krzyczy, nie chce puścić ręki rodzica.Nauczycielka musi brać chłopca na ręce i siłą zabierać do sali. W czasie zabaw w przedszkolu chłopiec jest wycofany, ma trudności z nawiązywaniem kontaktów z rówieśnikami. Przez większość czasu siedzi przy stoliku lub obserwuje inne dzieci. Przejawia bardzo niski poziom aktywności.

Karol często pyta nauczycielkę, kiedy przyjdą po niego rodzice. Po powrocie do domu chłopiec zazwyczaj jest radosny, energiczny. Chętnie bawi się z siostrą i rodzicami. Dużo mówi, śmieje się. Nastrój obniża się wieczorem. Chłopiec zadaje dużo pytań dotyczących śmierci. Pyta, co dzieje się z dziećmi, którym umierają rodzice. U Karola od dwóch miesięcy pojawiają się częste bóle brzucha, najczęściej wieczorami i wcześnie rano. Zdarzają się również biegunki i mdłości oraz brak apetytu. Diagnoza pediatryczna wykluczyła przyczyny chorobowe. 

Chłopiec ma również trudności z samodzielnym zasypianiem. Wieczorny rytuał bardzo się przedłuża, Karol nalega, aby rodzice byli przy nim, aż zaśnie. W nocy budzi się i przychodzi do pokoju rodziców, gdzie przesypia resztę nocy. Objawy występują od około 2 lat, a od ostatnich 6 miesięcy znacząco przybierają na sile.

Diagnozę chłopca przeprowadzono na podstawie wywiadu z rodzicami, obserwacji zachowania Karola w przedszkolu, nagrań zachowania Karola w domu, opinii nauczyciela, analizy dokumentacji medycznej. Jednoznacznie wykazano szereg objawów klasyfikujących występujące trudności jako lęk separacyjny w dzieciństwie. 

 

 

Kwestionariusz diagnostyczny lęku separacyjnego w dzieciństwie (patrz s. 21) może być jednym z narzędzi umożliwiających diag­ nozowanie lęku separacyjnego u dzieci, jednak należy pamiętać, że nie jest to narzędzie standaryzowane, a jedynie jedna z form ułatwiających diagnozę. Niezbędne do jednoznacznego zaklasyfikowania zaburzenia do kategorii lęku separacyjnego w dzieciństwie będą m.in.: wywiad z opiekunami/rodzicami, ob­ serwacja dziecka, informacje pochodzące z przedszkola/szkoły, dokumentacja medyczna.

Terapia lęku separacyjnego u dzieci

Ważne Terapia zaburzeń lękowych powinna obejmować pracę z dzieckiem, rodzicami czy opiekunami oraz współpracę z najbliższym otoczeniem.

Istnieje kilka ważnych punktów w terapii, na które w sposób szczególny powinno się zwrócić uwagę:

• Zrozumienie i zaakceptowanie lęku dziecka. Dziecko, które czuje się rozumiane i akceptowane takie, jakim jest, będzie z większym prawdopodobieństwem odczuwało poczucie bezpieczeństwa oraz rozwijało prawidłową strukturę osobowości. Ponadto rodzic rozumiejący i akceptujący lęk dziecka będzie w większym stopniu potrafił kontrolować własne reakcje emocjonalne oraz unikał wydawania ocen w kierunku dziecka.
• Praca w systemie „krok po kroku”. Dzieci oraz ich rodzice pragnący osiągnąć dużą zmianę w obiektywnie krótkim czasie prawdopodobnie szybko zmierzą się z porażką, poczują frustrację i zniechęcenie do dalszego uczestniczenia w terapii.

Tabela 1. Kryteria różnicujące lęk separacyjny od naturalnego lęku przed rozłąką z opiekunem

	Lęk przed separacją w dzieciństwie	Naturalny lęk przed rozłąką z opiekunem
Nasilenie	Lęk jest niezwykle nasilony – dziecko przejawia silne reakcje fizjologiczne (nudności, bóle brzucha, bóle głowy, wymioty, jadłowstręt, biegunka, problemy z wypróżnianiem)	Poziom lęku jest niski lub umiarkowany – dziecko nie przejawia nadmiernych reakcji fizjologicznych
Utrzymywanie się	Nieprawidłowo długi czas utrzymywania się – dziecko odczuwa silny lęk w sytuacji rozstania z opiekunem, ale również długo po jej zaistnieniu oraz długo przed spo­dziewaną rozłąką (np. spodziewając się rozstania z rodzicem w poniedziałek z powodu konieczności jego pójścia do pracy, dziecko już w niedzielę rano zaczyna przejawiać nasilający się lęk z objawami fizjologicznymi)	Lęk utrzymuje się stosunkowo krótko, jego występowanie ogranicza się do sytuacji rozstania z opiekunem, szybko mija (np. pod wpływem podjęcia zabawy)
Napady paniki	Mogą współwystępować (nie są jednak koniecznym kryterium diagnostycznym)	Nie występują lub występują w sposób niezwiązany z separacją
Ognisko lęku	Rozłąka z opiekunem jest silnym i dominującym ogniskiem lęku	Rozłąka z opiekunem jest silnym i dominującym ogniskiem lęku
Uporczywe, nawracają­ce obawy dotyczące roz­stania z opiekunem	Pojawiają się często w postaci utrwalo­nego martwienia się/wyobrażeń doty­czących: 1) opiekunów (opiekunowi coś się stanie, umrze, nie wróci) i/lub 2) własnej osoby (zgubię się, ktoś mnie porwie, zginę, zabiorą mnie do szpitala)	Nie występują
Odmowa chodzenia do szkoły/przedszkola	Występuje silna niechęć chodzenia do szkoły/przedszkola spowodowana pragnieniem pozostania w domu/w pobliżu opiekuna	Występuje silna niechęć chodzenia do szkoły/przedszkola spowodowana pragnieniem pozostania w domu/w pobliżu opiekuna
Trudności z rozstawaniem na noc	Występują często w różnorodnych posta­ciach – dziecko odmawia spania samemu we własnym łóżku/pokoju, nalega na za­sypianie w obecności opiekuna, nalega na spanie w pokoju/łóżku opiekuna, długo zasypia, w nocy często budzi się i spraw­dza, czy opiekun jest obok/przenosi się do pokoju/łóżka opiekuna, odmawia spania poza domem (np. u kolegów, dziadków)	Mogą występować sporadycznie, szcze­gólnie u dzieci w wieku przedszkolnym, nie utrzymują się długo, nie są nadmier­nie nasilone, ich ogniskiem zazwyczaj nie jest rozłąka z opiekunem – dziecko po wieczor nym rytuale daje się przekonać do pozostania na noc w swoim pokoju/łóżku
Koszmary senne dotyczące rozstania z opiekunem	Pojawiają się w sposób uporczywy i nawracający, dotyczą rozstania z opie­kunem, np. dziecku śni się, że zostaje porwane, zabite, zamknięte w szpitalu lub rodzic zostaje zabity, opuszcza dziecko i wyjeżdża	Mogą pojawiać się sporadycznie, nie mają tendencji do nawracania, nie są zogniskowane na separacji z opiekunem
Objawy somatyczne	Występują w różnorodnej postaci, często są nasilone, np. wymioty, biegunki, bóle brzucha, bóle głowy, napięcia mięśniowe	Nie występują lub występują w sposób niezwiązany z separacją
Samopoczucie na co dzień	Zazwyczaj występuje obniżenie nastro­ju związane z realnym lub wyobrażonym rozstaniem z opiekunem, drażliwość, płaczliwość, apatia, wycofanie społeczne	Samopoczucie jest zazwyczaj umiarkowane, nie obserwuje się nad­miernych i przedłużających się reakcji emocjonalnych

* Opracowanie własne na podstawie Pużyński S., Wciórka J., Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków­Warszawa 2000.
 

• Systematyczna praca każdego dnia. W terapii zaburzeń lękowych bardzo istotna jest systematyczna praca każdego dnia prowadzona w relacji rodzic – dziecko, środowisko – dziecko. Należy uzmysłowić rodzicom, że poprzestanie na indywidualnej pracy w gabinecie psychologicznym nie przyniesie oczekiwanych rezultatów, a jedynie spowoduje wzrost frustracji i zawód odczuwany zarówno przez nich, jak i dziecko.
• Prowadzenie działań terapeutycznych w formie zabawy. Zabawa powoduje zmniejszenie napięcia psychicznego i odpowiednio poprowadzona zazwyczaj nie jest odbierana przez dzieci jako konkurencja, którą trzeba wygrać. Ćwiczenia wprowadzane w formie zabawy będą dla dziecka atrakcyjne i chętniej będzie się w nie angażowało.
• Stanowcze unikanie zmuszania dziecka do wykonywania czynności, na które nie jest gotowe. Zachęcamy dziecko do próbowania oraz wykonywania różnorodnych ćwiczeń, jednak nigdy NIE ZMUSZAMY go, kiedy przejawia widoczny lęk, niechęć, opór.
• Dotrzymywanie złożonych obietnic. Dziecko, którego rodzic obiecuje odebrać je o konkretnej porze i trzyma się tego planu, będzie odczuwało mniejszy niepokój związany z separacją i w łatwiejszy sposób oderwie się od nieprzyjemnych myśli o rozstaniu z rodzicem. Ponadto będzie darzyło rodzica większym zaufaniem i z mniejszym prawdopodobieństwem będzie odbierało świat jako niebezpieczny i nieobliczalny.
• Rozmawianie o emocjach. Rozwijanie sfery emocjonalnej, m.in. rozumienie własnych i cudzych stanów emocjonalnych, rozpoznawanie ich, wiązanie określonych emocji z sytuacjami oraz odczuciami z ciała będzie zwiększało kontrolę własnych stanów emocjonalnych, w tym lęku.

Tabela 2. Kwestionariusz diagnostyczny lęku separacyjnego w dzieciństwie

I. Występują co najmniej trzy z następujących objawów:	TAK	NIE
Silne, utrzymujące się obawy, że opiekunowi stanie się krzywda, umrze lub opuści dziecko
Silne, utrzymujące się obawy, że z powodu nieoczekiwanego zdarzenia dziecko zostanie oddzielone od opiekuna (np. zgubi się, zostanie porwane, zabrane do szpitala)
Silna niechęć chodzenia do szkoły/przedszkola spowodowana pragnieniem pozostania w domu/w pobliżu opiekuna
Trudność w rozstaniu na noc występująca często w różnorodnych postaciach – dziecko odmawia spa­nia samemu we własnym łóżku/pokoju, nalega na zasypianie w obecności opiekuna, nalega na spanie w pokoju/łóżku opiekuna, długo zasypia, w nocy często budzi się i sprawdza, czy opiekun jest obok/przenosi się do pokoju/łóżka opiekuna, odmawia spania poza domem (np. u kolegów, dziadków)
Powtarzające się silne obawy przed osamotnieniem (np. opiekunowi coś się stanie, umrze, nie wróci, zgubię się, ktoś mnie porwie, zginę, zabiorą mnie do szpitala)
Powtarzające się koszmary senne dotyczące rozdzielenia z opiekunem
Powtarzające się, nasilone objawy somatyczne występujące w różnorodnej postaci, np. wymioty, bie­gunki, bóle brzucha, bóle głowy, napięcia mięśniowe
Wyraźne pogorszenie samopoczucia w sytuacji spodziewanego rozdzielenia z opiekunem lub poja­wiające się zaraz po nim, np. płacz, złość, opór, apatia, wycofanie się
II. Dodatkowe kryteria konieczne do postawienia diagnozy:
Zaburzenie wystąpiło przed 6. r.ż.
Zaburzenie nie spełnia kryteriów uogólnionego zaburzenia lękowego w dzieciństwie
Zaburzenie trwa co najmniej 4 tygodnie
Zaburzenie nie jest częścią szerszego zaburzenia emocji, zachowania lub osobowości, albo całościowego zaburzenia rozwojowego, zaburzenia psychotycznego ani związanego z używaniem sub­stancji psychoaktywnych
Ostatnio trudno jest mi rozpocząć rozmowę

Opracowanie własne na podstawie Pużyński S., Wciórka J., Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” Instytut Psychiatrii i Neurol...