Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zdaniem psychologa

21 czerwca 2019

NR 65 (Czerwiec 2019)

Klient ze schizofrenią. Motywowanie do leczenia i zasady bezpieczeństwa dla pracowników socjalnych. Cz. 1

0 86

Niniejszy artykuł będzie składał się z dwóch części, temat jest bardzo obszerny i chciałabym go Państwu przedstawić w obszarze teoretyczno-praktycznym. Pierwszy będzie dotyczył kwestii teoretycznych w oparciu między innymi o pracę prof. Antoniego Kępińskiego, w drugim zajmiemy się kategorią praktyczną, dotyczącą kontaktu z chorym, motywacją do leczenia oraz zasadami bezpieczeństwa.

Schizofrenia to jedno z najlepiej opisanych i zbadanych zaburzeń psychicznych. Ze względu na jej różnorodność obrazu klinicznego, dynamiki i zróżnicowanych konsekwencji determinuje nadal wielu badaczy do pogłębiania o niej wiedzy i odkrywania jej stale na nowo. Obecnie w literaturze klinicznej można spotkać pogląd, że różne typy schizofrenii to przejaw spektrum zaburzeń schizofrenicznych, ukazujących się w różnych płaszczyznach życia chorego, niż tylko w obrębie klinicznych jednostek. Schizofrenia tradycyjnie jest zaliczana do grupy psychoz, które charakteryzują się nie tylko zaburzeniami myślenia w postaci urojeń, lecz także zaburzeniami spostrzegania, takimi jak halucynacje. W 1860 roku po raz pierwszy pojawiło się sformułowanie „otępienie wczesne”, zaś nazwa „schizofrenia” funkcjonuje od roku 1911. Słowo pochodzi z greki, od słów schizo (rozszczepić) i fren (serce, wola, umysł). Schizofrenia to choroba cywilizacyjna, choruje na nią co setny człowiek. Prawdopodobnie zdecydowana większość ludzi zetknęła się z tym terminem pośrednio lub przez bezpośredni kontakt z osobą chorą. Są również zawody, których wykonywanie zdecydowanie zwiększa kontakt z pacjentem schizofrenicznym. Bez wątpienia do takich można zaliczyć pracę socjalną. Na temat schizofrenii mamy pewne ogólne wyobrażenia, którym często towarzyszą zarówno stereotypy, jak i obawy, którymi zajmiemy się w dalszej części artykułu. Schizofrenia jest chorobą tajemniczą, a część lekarzy określa ją mianem delfickiej wyroczni psychiatrii. Profesor Antoni Kępiński w swojej praktyce i tekstach naukowych sprzeciwiał się wyłączaniu chorych poza margines społeczny. Kępiński zajmował się byłymi więźniami obozów koncentracyjnych, pisał: Zarówno przebywanie w obozie koncentracyjnym, jak i schizofrenia są przeżyciami przekraczającymi granice ludzkiej wytrzymałości i dlatego ślad, jaki po sobie zostawiają, może być podobny1. We wstępie do „Schizofrenii” pojawiła się niezwykła dedykacja dla pacjentów, których leczył: Tym, którzy więcej czują i inaczej rozumieją i dlatego bardziej cierpią, a których często nazywamy schizofrenikami.2
 

Ważne

Schizofrenia jest chorobą, która dotyka głównie młodych ludzi i najczęściej występuje pomiędzy okresem pokwitania a dorosłością, uogólniając, można powiedzieć, że pomiędzy 15. a 30. rokiem życia. W zależności od występujących objawów wyróżnia się schizofrenię paranoidalną, katatoniczną, prostą oraz hebefreniczną. W Polsce najczęściej rozpoznaje się postać paranoidalną (urojeniową). Schizofrenia, która pojawi się w okresie późnej dorosłości jest nawrotem choroby, echem przebytego w młodości nierozpoznanego jej epizodu. Jeśli chodzi o płeć, to częstość występowania u kobiet i mężczyzn jest taka sama.


Różnica polega na tym, że u kobiet częściej występuje pod postacią erotyczną, a u mężczyzn heroiczną (mówimy tu o tematyce objawowej). Blisko 1% populacji w społeczeństwach tzw. cywilizowanych zapada na tę chorobę. Pacjenci szpitali psychiatrycznych z tą diagnozą stanowią od ¼ do połowy pacjentów. Statystycznie to sporo. Biorąc pod uwagę to, że dotyczy młodych ludzi, jest faktem tym bardziej bolesnym. Kiedy istnieje wyraźne obciążenie genetyczne, przebieg choroby jest raczej łagodny. To oznacza schizofrenię o przebiegu nietypowym, często cyklicznym, który nie prowadzi do otępienia. U osób, u których nie stwierdza się obciążenia genetycznego, mamy do czynienia ze świeżą jej mutacją, a ta ma zdecydowanie większe nasilenie. 

Na powstanie ciężkich form prowadzących do stępienia schizofrenicznego duży wpływ ma środowisko. 

We współczesnej psychiatrii podkreśla się w tym zakresie rolę reżimów szpitalnych oraz niekorzystnej atmosfery panującej w rodzinie. Weźmy pod uwagę rodzinę rozbitą, taką, którą wypełnia niekończące się emocjonalne napięcie, uczuciowa izolacja oraz poczucie osamotnienia. Dziecko rozwija się wtedy w doświadczeniu emocjonalnej pustki, lęku i niepewności. Zdaniem psychiatrów nastawionych genetycznie do rozumienia choroby, występowanie pewnych cech charakterystycznych w okresie dzieciństwa predysponuje do schizofrenii. Cechy, które są wymieniane, to głównie nieśmiałość, poczucie niższości, które kompensuje się w skłonności do marzeń, a także przesadna uległość. Cechy te uwarunkowane są działaniem genu schizofrenicznego, z którego manifestacją mamy do czynienia w chwili wybuchu psychozy. Już 20 lat temu, na jednym z posiedzeń Krakowskiego Oddziału Towarzystwa Lekarskiego, prof. Maurycy Bornsztajn3 mówił o schizofrenizacji społeczeństwa współczesnego. Pamiętajmy jednak, że schizofrenizacja nie jest schizofrenią! Termin ma za zadanie ująć pewne kulturowe i społeczne tendencje, które mogą przypominać w objawach schizofrenię. Czyż nie obserwujemy albo sami nie doświadczamy nieco autystycznej postawy wobec coraz bardziej stechnicyzowanego świata? Integracja i bezpośrednie nawiązywanie głębokich relacji są coraz trudniejsze. Ludzie czują się coraz bardziej osamotnieni, niezrozumiani, obcy wobec siebie. Chaos, którego doświadczamy w świecie, jest trudny do zintegrowania. W krajach o wysokiej stopie ekonomicznej coraz więcej młodych ludzi ma tendencje do wycofywania się w świat psychotyczny przy pomocy różnych aktywatorów, takich jak środki halucynogenne, np. LSD. To bardzo smutna rzeczywistość, która definiuje miejsce i rolę każdego z nas w świecie, w którym kwestie kariery i konsumpcjonizmu są głównymi predyspozycjami do wycofywania się, by iluzorycznie osiągnąć stan upragnionej błogości i spokoju.

Kontekst relacyjny

Przez długi czas wielu lekarzy zajmujących się leczeniem schizofrenii utrzymywało pogląd, że chorobę wywołują nie zmiany w funkcjonowaniu mózgu, ale głównym determinantem są panujące wewnątrzrodzinne relacje, które działają w sposób niszczycielski i hamujący rozwój dziecka. Schizofrenia miałaby zgodnie z tym poglądem rozwijać się w cyklicznie powtarzającej się sytuacji, w której dziecko spotyka stale sprzeczne komunikaty wyrażane przez rodziców. Przykładem niech będzie sytuacja, kiedy matka mówi dziecku, że go kocha, ale jej zachowanie temu zaprzecza, ponieważ jest emocjonalnie chłodna i niedostępna. Komunikaty podwójne systematycznie serwowane dziecku wzbudzają dezorganizację i dosłownie powodują upośledzenie psychiki, przez co nie ma możliwości, by adekwatnie odczytywać znaczenia przekazywanych informacji. Powoduje to zamęt, destabilizację i zburzenie poczucia bezpieczeństwa, o ile miało ono w ogóle szansę się wykształcić. George Bateson4 opracował zagadnienie podwójnego wiązania w relacji. Zaobserwował i opisał bardzo ciekawy, specyficzny sposób porozumiewania się między matkami a synami, u których zdiagnozowano schizofrenię. Otóż matka przyszłego schizofrenika zapewnia go o swej miłości, podziwia, rozpieszcza, ale na poziomie wyłącznie słów, jednak poprzez komunikację niewerbalną okazuje mu wrogość i niechęć (nie okazuje czułych gestów, nie przytula, jej ton głosu jest oschły). Tego typu zachowania pojawiają się, gdy matka doświadcza wobec dziecka silnej ambiwalencji uczuciowej. Miłości i nienawiści, które nie są możliwe do zintegrowania przez nią.

Przykładowo, kobieta zachodzi w nieplanowaną ciążę, choć jest u szczytu kariery zawodowej. Gdy rodzi się dziecko, poświęca się jemu, ale nie może spełniać się zawodowo. Powoduje to silne rozczarowanie i złość, a nawet wrogość, które wyrażane są na poziomie komunikacji niewerbalnej, podczas gdy w słowach matka będzie wrażała miłość i oddanie. Taki scenariusz jest dramatem dla kobiety, która nie jest w stanie pogodzić w sobie sprzeczności oraz dla dziecka, które może wyrastać w poczuciu winy i bycia niechcianym.

Rozpoznanie

Przejdźmy teraz do bardziej szczegółowych opisów choroby, jej początków, postaci i faz.

Taki uszczegółowiony opis wydaje się znaczący, biorąc pod uwagę fakt, że pracownicy socjalni bardzo często mają do czynienia z osobami chorującymi na schizofrenię. Zdaje się być zasadnym teoretyczne rozpoznanie, choćby w niewielkim stopniu. Schizofrenia wywołuje bardzo różne, trudne uczucia, a wiedza teoretyczna dotycząca podłoża tej choroby może być użyteczna, by choć w niewielkim stopniu zmniejszyć lęk pojawiający się w kontakcie ze schizofrenicznym podopiecznym. Do rozpoznania schizofrenii wymagany jest występujący co najmniej jeden objaw, którego nasilenie będzie bardzo wyraźne. Zwykle są to objawy więcej niż dwa, o nasileniu nieco mniej intensywnym z tych, które należą do poniższych kategorii opisywanych w podpunktach od „a” do „d”. Inne rozpoznanie dotyczy co najmniej dwóch opisywanych w kategoriach od „e” do „h”, które są obecne w okresie miesiąca i wyraźne przez ten czas. Faza zwiastunów, charakteryzująca się utratą zainteresowania aktywnością zawodową i społeczną, brak dbałości o higienę osobistą oraz towarzyszący temu lęk, obniżenie samopoczucia oraz silne zaabsorbowanie sobą, mogą być charakterystyczne i wyprzedzać wystawienie objawów psychotycznych w okresie tygodni, a nawet miesięcy.

ICD5 wymienia następujące objawy schizofrenii:
a) pojawia się echo myśli, ich zbieranie oraz odsłanianie;
b) spostrzeżenia urojeniowe, urojenia działania, wpływu lub owładnięcia, które dotyczą kończyn bądź ruchów ciała;
c) omamy słuchowe w postaci bieżących komentarzy dotyczących zachowania, albo takie, które dyskutują o osobie pomiędzy sobą, również omamy głosowe, które mogą pochodzić z różnych części ciała;
d) inne, to urojenia o treści religijnej, politycznej, w których treści pojawiają się myśli kulturowo nieakceptowalne, także urojenia dotyczące nadnaturalnych zdolności czy nadludzkiej mocy (umiejętność wpływu na warunki atmosferyczne, pozostawanie w kontakcie z przybyszami z obcych planet);
e) omamy zmysłowe, które są utrwalone, ale bez wyraźnego afektu oraz nadwartościowe myśli występujące codziennie od tygodni do miesięcy;
f) tworzenie neologizmów, pojawiające się przerwy w myśleniu, które prowadzą do rozkojarzenia;
g) osłupienie, mutyzm, zastyganie – wszystko to, co rozumiane jest jako zachowania katatoniczne;
h) apatia, spłycenie lub nieadekwatność i niespójność reakcji emocjonalnych, zubożenie wypowiedzi.
i) utrata zainteresowań, bezczynność, bezcelowość, zaabsorbowanie sobą i społeczne wycofanie prowadzące do jakościowej zmiany zachowania.

Początki choroby

Schizofrenia należy do zaburzeń psychotycznych. Są to stany umysłu, dla których najbardziej charakterystyczne są nieadekwatność w przeżywaniu, odbiorze oraz ocenie otaczającej rzeczywistości. Osoby chore nie potrafią krytycznie i realnie ocenić samych siebie, relacji czy otoczenia. W zasadzie nie są do tego zdolne.

Choroba może rozwinąć się nawet w ciągu kilku dni i będzie miała postać nagłą, w ciągu kilku tygodni – postać szybką, a także stopniową, która rozwija się powoli w ciągu miesięcy czy lat. Postać nagła nie budzi wątpliwości bliskich i otoczenia, w którym chory przebywa, ponieważ objawy wydają się być oczywiste i sam chory widzi, że dzieje się coś bardzo dziwnego, niepokojącego. W takiej sytuacji bliscy zwykle próbują szukać natychmiastowej pomocy u lekarza, jednak nie zawsze chory jest przekonany o konieczności tego. Bywa, że odmawia bądź unika diagnozy lekarskiej. Pamiętajmy, że schizofrenia jest chorobą przewlekłą i wymaga systematycznego leczenia, które może trwać kilkanaście lat, a z reguły przez całe życie. Bardzo ważne, aby pacjenta prowadził jeden psychiatra, znający przebieg choroby, sytuację rodzinną i społeczną chorego. Zajmijmy się teraz szczegółowym omówieniem różnych postaci choroby.
 

Pamiętaj

Schizofrenia może przebiegać liniowo (tzn. postępując stopniowo i powoli) albo falująco (tzn. epizodyczne). Towarzyszą temu okresy nasilenia objawów, a później powrotów do częściowego lub całkowitego zdrowia (remisji). W okresach wycofania objawy nie występują i mówimy wtedy o pełnej remisji albo nasilenie objawów jest nieznaczne, co określa remisję niepełną. Jednak niezależnie od przebiegu choroby, wymagane jest stałe leczenie oraz działania profilaktyczne w okresach wycofania dotyczące zarówno chorego, jak i rodziny.


Postać nagła

Schizofrenia może wystąpić nagle, niespodziewanie i dramatycznie. U osoby pojawia się nagła zmiana zachowania. Może to być gwałtowny atak szału, wybuch agresji, połączony z silnym podnieceniem i dojmującym uczuciem lęku. Pojawia się ostry stan zamącenia, rozkojarzenie, osłupienie, dziwaczność w zachowaniu, urojenia i omamy, także samookaleczenia i próby samobójcze.6 Wszystko jest nagłe, impulsywne, afektywne, pęka dotychczasowa struktura i wyraźnie uwidacznia się początek choroby.

Postać powolna

W tej sytuacji chory pozornie nie zmienia się. Pracuje, spędza czas z rodziną i przyjaciółmi, zmiana nie jest zauważana, raczej wyczuwalna, ale nie sposób ją nazwać (to trochę tak, jakby pojawiła się jakaś niewidziana granica oddzielająca osobę chorą od rzeczywistego świata). Czasami chorzy mówią o chaosie i dziwacznych myślach, pustce w głowie, urojeniowych podejrzeniach, ale sposób mówienia o nich nie do końca jest oczywisty. Charakterystyczne bywają gesty czy zachowania nieadekwatne dla danej sytuacji, chociażby absurdalny wybuch śmiechu czy grymas twarzy niepasujący do rozmowy. Czasami zmiana jest do tego stopnia dyskretna, że epizod mija niepostrzeżenie, a jego kolejny nawrót jest zdecydowanie ostrzejszy w formie i może to mieć miejsce nawet kilka lat po pierwszym epizodzie.

Postać nerwicowa

Charakteryzują ją objawy hipochondryczne i histeryczne, także anankastyczne7 i neurasteniczne8. W wywiadzie chorzy zwykle odczuwają, że to zdecydowanie coś więcej niż nerwica, ale z reguły nie są w stanie podać realnego uzasadnienia tego. Dopiero pogłębiony wywiad z lekarzem, którego pacjent lubi i któremu ufa, ukazuje to, co leży głębiej. Pod objawami neurastenicznymi kryje się apatia, nienawiść, poczucie dojmującej pustki. Objawy hipochondryczne z kolei przybierają niezwykle dziwaczną formę – przykładowo, ciało zmienia się w skomplikowaną maszynę, z którą dzieją się tajemnicze rzeczy, zaś zwykła histeria staje się dziwacznym spektaklem, niezwykłym i metafizycznym. Myśli natrętne i czynności przymusowe zaczynają mieć znamiona makabrycznych tak, że z czasem zamieniają się w urojenia. Przy wątpliwościach w wywiadzie wydaje się istotnym tzw. „wyczucie schizofrenii – Praecox-Gefühl”9. Nie jest to metoda naukowa, ale trafia idealnie w specyfikę ekspresji charakterystyczną dla tej choroby.

Cztery postaci schizofrenii

Postać prosta charakteryzuje się stopniowym zobojętnieniem i apatią, obniżeniem nastroju. Główną dominującą odpowiedzią na rzeczywistość jest obojętność. Chory może nie zareagować na wieść o śmierci bliskiej osoby, natomiast drobne przykrości mogą wywoływać u niego napady złego humoru, złości, przygnębienia. Obowiązki szkolne czy zawodowe wykonywane są zgodnie z planem, przynajmniej początkowo, ale dzieje się to w sposób stereotypowy, automatycznie. Chory może spędzać czas na zapisywaniu grubych zeszytów słowami, ciągami liczbowymi, znakami, plamami, dziwacznymi rysunkami. Stroni od towarzystwa i miesiącami potrafi nie wychodzić z domu. Dziwactwa zaczynają się mnożyć z czasem. Pustka i wyciszenie przeplatają epizody podniecenia lub osłupienie katatoniczne oraz elementy paranoidalne. Bywa, że najbliżsi zaczynają odsuwać się od chorego, traktując go jako dziwaka.

Postać hebefreniczna jest przeciwieństwem postaci prostej. Skoro w pierwszej uderzające jest wycofanie, apatia i przygnębienie w postaci hebefrenicznej pojawia się nadruchliwość i nadmierna inicjatywa. Dla otoczenia chory wkrótce zaczyna stawać się bardzo uciążliwy. Śmieje się bez żadnego powodu, polecenia wypełnia niejako wspak, pokazuje język, wybucha śmiechem w najmniej oczekiwanych chwilach. Jego zachowania przypominają wybryki młodości i spontaniczne wygłupianie się pomijające cenzurę. Ruchliwość i wesołkowatość hebefreniczna są abstrakcyjne – oderwane od życia, tragikomiczne i ponure w swej własnej naturze. To wynik narastającego napięcia pomiędzy otaczającym światem a światem wewnętrznym, są wyładowaniem sprzecznych myśli i pragnień. Efekt komiczny w chorobach psychicznych powstaje na skutek nieprzewidywalności zachowania się chorego, czyli na skutek zaskoczenia wywołanego zderzeniem świata rzeczywistego ze światem chorego, tj. na zasadzie niezwykłości.10

Postać urojeniowa jest cechą każdej sch...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Doradca w Pomocy Społecznej"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • pełen dostęp do archiwalnych numerów czasopisma w wersji elektronicznej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy