Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zdaniem psychologa

16 lipca 2019

NR 66 (Lipiec 2019)

Klient ze schizofrenią
Motywowanie do leczenia i zasady bezpieczeństwa dla pracowników socjalnych. Cz. 2

229

Ponieważ aż 8 milionów Polaków cierpi na różnego rodzaju problemy i zaburzenia psychiczne, niewykluczone, że pracownik socjalny w swojej pracy spotka się z osobą z tego typu chorobą. Jak wówczas postępować, by nie zaszkodzić cierpiącemu?

Te 8 milionów to aż jedna czwarta populacji. Według Raportu Rzecznika Praw Obywatelskich pt.: Ochrona zdrowia psychicznego w Polsce u 23% Polaków można rozpoznać przynajmniej jedno zaburzenie psychiczne w ciągu życia. Badania wykazały, że u około 20-30% osób w wieku 18-64 lat odnotowuje się obniżenie nastroju i spadek aktywności życiowej, drażliwość i przewlekły lęk, 7% cierpi na bezsenność. Według Zespołu ds. Walki z Depresją, działającego przy Ministerstwie Zdrowia, depresja dotyczy co dziesiątego dorosłego Polaka. Akty prawne, regulujące kwestie zdrowia psychicznego, to ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r., która określa, czym jest ochrona zdrowia psychicznego, a także kto i na jakich zasadach udziela tej ochrony. Określa również kwestie przyjęcia do szpitala psychiatrycznego, szczegółowo regulując stosowanie przymusu bezpośredniego, jak również przyjmowanie pacjenta na oddział bez jego zgody. Ustawa dotyczy także wypisywania pacjentów z oddziału, korzystania z domu pomocy społecznej, postępowania przed sądem rodzinnym, jak również zasad zachowania w tajemnicy informacji zdobytych przez personel w toku leczenia pacjenta. Inne to: ustawa z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi oraz ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii.

Co warto wiedzieć?

Zaburzenia psychiczne można podzielić tradycyjnie na zaburzenia psychotyczne, czyli psychozy, tzn. stany chorobowe, w których występują urojenia, omamy, zaburzenia świadomości, emocji i nastroju, łączące się z zaburzeniami myślenia i aktywności. Zaburzenia niepsychotyczne obejmujące nerwice, zaburzenia typu nerwicowego (np. reakcje adaptacyjne), część zaburzeń psychosomatycznych, niepełnosprawność intelektualną, zaburzenia osobowości, uzależnienia od alkoholu i in. substancji, niektóre dewiacje seksualne.

Podział ten nie jest ścisły. W przebiegu niektórych zaburzeń niepsychotycznych, np. uzależnień, mogą pojawić się objawy psychotyczne (np. zaburzenia świadomości). Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii oraz ostre zaburzenia urojeniowe zaliczane są do grupy psychoz. Opisy schizofrenii są bardzo zróżnicowane. Najczęściej wskazuje się na występowanie takich objawów, jak: dezintegracja procesów i całej struktury psychicznej, zaburzenia myślenia i spostrzegania, zaburzenia uczuciowości pod postacią sztywności oraz wycofywanie się z kontaktów społecznych w wewnętrzny świat dziwacznych idei, urojeń i halucynacji.

W kontakcie z pacjentem schizofrenicznym możemy usłyszeć coś, co nas przerazi i wywoła niepokój. Warto wtedy odnieść się do teorii. U chorego występują halucynacje, które widzi i słyszy jedynie on. Halucynacje są najczęściej słuchowe, choć mogą być też wzrokowe lub węchowe. Występują urojenia i błędne przekonania – najczęściej człowiek wierzy, że jego działania i uczucia są kontrolowane przez jakąś siłę zewnętrzną, że jego myśli są wykradane przez innych lub też nasyłane do jego głowy przez obce siły. Pojawią się również zaburzenia kojarzenia, przez co nasz rozmówca nie będzie mówił składnie i sensownie. Może być tak, że nie będzie możliwości, by go zrozumieć. Charakterystyczny dla części osób chorujących jest dziwaczny wygląd i brak dbałości o higienę osobistą. Ponadto zaburzenia poczucia tożsamości – osoba nie jest pewna np. niektórych aspektów swojego ciała i jego granic (może mówić o połączeniu z kosmosem czy uniwersalnymi potęgami).

Nawiązanie kontaktu

Zasadniczym czynnikiem niezbędnym do zabezpieczenia osoby oraz późniejszego motywowania do podjęcia daleko idącego leczenia, jest nawiązanie kontaktu, który pozwoli na zebranie rzetelnych i koniecznych informacji oraz umożliwi poprawę stanu psychicznego chorego. Poniżej przedstawiam kilka ogólnych, przydatnych do tego wskazówek:

  • Cierpliwość i spokój. Zachowanie takiej postawy wpływa korzystnie na chorego, redukuje chaos i niepokój, który mu towarzyszy.
  • Stabilność i opanowanie. Okazanie bezradności wobec chorego sprawia, że on sam nabiera przekonania, że jego sytuacja jest beznadziejna.
  • Zrozumienie. Jest konieczne, by spróbować zrozumieć, czego może doświadczać osoba chora. Mechanizmy i dotychczasowe sposoby funkcjonowania w momencie choroby załamują się i chory dosłownie nie wie, co się z nim dzieje. Bez wątpienia potrzebuje bezpieczeństwa. Nawet jeśli zachowuje się agresywnie, to trzeba pamiętać, że jest to przejaw psychicznej bezradności.
  • Wysłuchanie. Kontakt z chorym stanie się łatwiejszy, kiedy ten rzeczywiście poczuje, że jest słuchany, a rozmówca naprawdę próbuje z nim nawiązać dialog, traktując go z należytą powagą.

Opisy schizofrenii są bardzo zróżnicowane. Najczęściej wskazuje się na występowanie takich objawów, jak: dezintegracja procesów i całej struktury psychicznej, zaburzenia myślenia i spostrzegania, zaburzenia uczuciowości pod postacią sztywności oraz wycofywanie się z kontaktów społecznych w wewnętrzny świat dziwacznych idei, urojeń i halucynacji.

 

Pierwsze spotkanie. Wskazówki

  • Zachowaj spokój i spróbuj odtworzyć swoją teoretyczną wiedzę na temat schizofrenii i tego co możesz usłyszeć.
  • Zachowaj dystans fizyczny i zadbaj o własne bezpieczeństwo (usuń z najbliższego otoczenia niebezpieczne przedmioty), panuj nad własnymi emocjami.
  • Zadbaj o dobrą atmosferę rozmowy, pamiętaj, że schizofrenicy, to ludzie wrażliwi, wyczuleni na świat zewnętrzny i dużą ilość wrażeń. Rozmowę powinna prowadzić jedna osoba, bez obserwatorów jeśli to możliwe.
  • Nie zaprzeczaj, ale też nie zgadzaj się z treścią urojeń, nie przerywaj. Możesz dopytać: „Co ten głos panu podpowiada?”. Nie dyskutuj na temat logiki urojeń i halucynacji. Nie staraj się zmienić sposobu widzenia rzeczywistości przez osobę, nie tłumacz, że to, co widzi czy słyszy jest ułudą.
  • Nie wyśmiewaj, traktuj z szacunkiem cokolwiek usłyszysz.

 

Ważne

Osoby z rozpoznaną schizofrenią mają trudności dotyczące rozumienia zdań bardzo złożonych. Nie jest to kwestia inteligencji, a faktu dotyczącego specyficznych trudności z przyswajaniem informacji.


Wszystkie wymienione elementy są bardzo istotne i dobrze wziąć je pod rozwagę przy kontakcie z osobą chorą. Interwencja nie jest metodą prostą i jednoznaczną, a raczej dialektyczną. Prowadzenie dialogu, niezależnie od tego, kim jest nasz rozmówca, jest sztuką. O tym pisał prof. Antoni Kępiński, opracowując zasady obowiązujące przy kontakcie z pacjentem. Kierowane były głównie do lekarzy psychiatrów i psychoterapeutów, sadzę jednak, że są adekwatne dla każdego, kto spotyka się z cierpiącymi z powodu zaburzeń psychicznych. Kępiński w swej praktyce realizował postulaty etyczne polegające na obowiązku życzliwości i aktywności w zapobieganiu o dobro drugiego człowieka. Opisał błędy, które utrudniają kontakt i dialog z osobą chorą:

  • Błąd naukowej obiektywności, który uprzedmiotawia pacjenta. Terapeuta ma być partnerem, a nie kimś, kto korzysta ze swej wiedzy, u której podstaw leży naukowa obiektywność.
  • Błąd oceny moralnej, w której lekarz czy psycholog ocenia pacjenta. Ocena sprawia, że budujemy mur między sobą a rozmówcą. Wzmacnia to i wzmaga mechanizmy obronne.
  • Błąd maski, dotyczy prawdy tu i teraz. Terapeuta powinien być prawdziwy, bez przybierania pozy, która nie jest zgodna z jego realnymi emocjami czy stanem psychicznym. Kępiński, jeśli chodzi o emocje, sugerował ich kontrolowanie, a nie maskowanie.

Jak mówić?

Zdania powinny być proste i zrozumiałe. Nazwij temat rozmowy i konsekwentnie się go trzymaj. Najpierw zbieraj wywiad, słuchaj, patrz, a dopiero potem mów. Postaraj się, aby twoje wypowiedzi były spójne i jednolite. Przekazuj jedną myśl w jednej wypowiedzi. Mów krótko i zwięźle, przede wszystkim zrozumiale. Wysłuchaj wszystkich członków rodziny, nikogo nie pomijaj. Pamiętaj, aby zdania były jednoznaczne, co pozwoli naszemu rozmówcy zrozumieć, o co chcemy go prosić i z czym do niego przychodzimy. Jeśli zdanie jest skomplikowane i złożone, dotyczące wielu tematów, nasz rozmówca pogubi się. Trzeba pamiętać, żeby nie infantylizować języka, mamy przed sobą dorosłą osobę, a nie dziecko. Tolerancja stresu u wielu osób chorych jest zdecydowanie zmniejszona. Napięcie, nawet o niewielkim nasileniu może spowodować silną i długą reakcję emocjonalną. Pamiętaj zatem, co i jak mówisz. Osoby chore są nadwrażliwe i komunikat może zostać odebrany zbyt dosłownie, bez dystansu i z tym faktem trzeba się liczyć. Jeśli to tylko możliwe, nie używaj wtrąceń, przerywników, dodatkowych treści, które nie wiążą się z tematem. Nie wyciągaj zbyt pochopnie wniosków i uogólnień.

Kwestie bezpieczeństwa i przymus bezpośredni

Ustawa określa to, czym jest przymus bezpośredni wobec osoby chorej. Polega on na przytrzymaniu, przymusowym podaniu leków, unieruchomieniu lub izolacji. Pracownicy socjalni czasami odwiedzają podopiecznych w asyście policji i zdarza się, że do przymusu bezpośredniego dochodzi szczególnie wtedy, gdy osoba jest bardzo agresywna wobec siebie lub otoczenia. W ustawie przeczytamy: „Przymus bezpośredni stosuje się nie dłużej niż przez czas niezbędny do uzyskania pomocy lekarskiej, a w przypadku, gdy jej uzyskanie jest utrudnione, na czas niezbędny do przewiezienia osoby do zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego. Przewiezienie osoby z zastosowaniem przymusu bezpośredniego następuje w obecności zespołu ratownictwa medycznego”. Ustawa wymaga, aby przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego uprzedzić o tym osobę, a w wyborze środka kierować się jak najmniejszą jego uciążliwością i dbałością o dobro tej osoby. Zgodnie z art. 18 pkt 9 ustawy Państwowe Ratownictwo Medyczne, Policja oraz Państwowa Straż Pożarna są obowiązane do udzielania lekarzowi, pielęgniarce lub kierującemu akcją możliwości prowadzenia medycznych czynności ratunkowych na ich żądanie.

Postępowanie w przypadku pacjenta agresywnego. Wskazówki

Przed kontaktem z osobą agresywną należy zebrać jak najwięcej informacji, np. notatek dotyczących wcześniejszych interwencji i tego, w jaki sposób one przebiegały, czy osoba spożywała alkohol lub inne substancje psychoaktywne, czy na pierwszy rzut oka sprawia wrażenie podejrzliwej, roszczeniowej, pobudzonej. Należy zadbać o dodatkowe wsparcie i pomoc.
 

  • Postawa niekonfrontacyjna jest szczególnie ważna w kontakcie z osobą agresywną – zaburzoną psychicznie.
  • Informacje kierowane do osoby należy powtarzać wielokrotnie.
  • Należy zbliżać się do osoby (jeżeli wymaga tego sytuacja) powoli z kierunku, który nie wywoła zaskoczenia lub poczucia zagrożenia, tzn. jeśli to tylko możliwe podchodzić z przodu, a nie z tyłu czy z boku.
  • Zwracając się do pacjenta, zatrzymać się w odległości nie mniejszej niż dwa metry (tzn. poza jego zasięgiem).
  • Mówić wolno, jasno i śmiało, wystarczająco głośno, by być słyszanym, ale nie należy krzyczeć.
  • Przedstawić się w sposób jasny do zrozumienia: „Nazywam się Nowak, jestem z opieki społecznej, to jest dzielnicowy Kowalski”. Nie mówimy: „Jestem z opieki społecznej".


Od tego momentu należy zrobić wszystko, aby prawidłowo ocenić sytuację nie niepokojąc i nie prowokując osoby. Na ile to możliwe, należy dostosować się do sposobu, w jaki chce rozmawiać, zamiast narzucać swój plan rozmowy. Należy poprosić osobę, aby usiadła. Jeśli nie zechce, nie należy do tego przymuszać. Pamiętajmy, aby przede wszystkim zachować spokój i oddziaływać swoją stabilną postawą. Opanowanie oraz spokojne ruchy działają kojąco wobec osoby agresywnej, niestabilnej, lękowej. Nawet zupełnie nieprawdopodobne stwierdzenia należy przyjmować do wiadomości bez dyskusji. Sprzeciw pobudza i wzmaga nieprzewidywalne zachowania. Nie należy pozostawić osoby podejrzewanej o zaburzenia psychiczne samej.

Co jeżeli zostało wezwane pogotowie?

Po przybyciu karetki pogotowia decyzję o przewiezieniu do szpitala podejmuje lekarz. Zgodnie z Ustawą o Ochronie Zdrowia Psychicznego – obecna na miejscu Policja jest zobowiązana udzielić lekarzowi pomocy na jego żądanie (przewiezienie chorego do szpitala odbywa się karetką pogotowia). Przebieg interwencji należy udokumentować. Warto przyłożyć do tego dużą wagę i sporządzić wyczerpującą notatkę, co pomaga wyjaśnić ewentualne wątpliwości odnośnie do interwencji. Rzetelnie wykonana notka jest podstawą do odparcia zarzutów i zasadności podjęcia interwencji, a więc stanowi ochronę dla pracownika socjalnego. Do zadań pracownika socjalnego należy rozpoznanie i uporządkowanie sytuacji życiowej osoby chorej, która może nie posiadać przy sobie dokumentów, potwierdzonego miejsca zamieszkania, zdolności nawiązania kontaktu z rodziną, jakichkolwiek praw własności, a przede wszystkim umiejętności oceny sytuacji, w jakiej się znajduje. Taki status w praktyce uniemożliwia korzystanie z różnych dostępnych form pomocy. 

Psychozy poporodowej nie należy mylić z depresją poporodową czy ze stanami nieznacznego obniżenia nastroju u kobiet po porodzie (baby blues). Jest to bardzo poważne zaburzenie psychiczne, stanowiące zagrożenie dla matki i dziecka, wymagające pilnego rozpoznania i intensywnego leczenia.

Uniemożliwia również dostęp do własnego konta, renty czy zasiłku, które często przejmowane są przez rodzinę, co niejednokrotnie ma znamiona przemocy ekonomiczniej. W takiej sytuacji rola pracownika socjalnego jest nieoceniona. W nawiązywaniu kontaktu z chorym, niezależnie od fazy choroby, trzeba kontraktować się rodziną, ale koncentrować wyłącznie na chorym. W kontakcie nie należy zaprzeczać ani potwierdzać halucynacji (np. „Wiem, tak pan to teraz czuje”). Nie należy dotykać chorego, obejmować, głaskać ani przytrzymywać bez zgody. W rozmowie starać się motywować do podjęcia leczenia, ale bez przejmowania kontroli. Chory musi być traktowany podmiotowo! Pokazujemy możliwości wyboru i wskazujemy konsekwencje. Pracownik socjalny dla własnego bezpieczeństwa powinien sytuację chorego konsultować z innymi specjalistami, np. z zespołu interdyscyplinarnego. I co bardzo ważne, należy wyznaczyć granice własnej prywatności i nie powalać ich przekraczać.

O motywacji do leczenia

Szczegółowy wgląd w sytuację chorego jest głównym czynnikiem dobrej współpracy pomiędzy pracownikiem socjalnym, lekarzem i innymi członkami zespołu interdyscyplinarnego. Dobrze przeprowadzony wywiad jest potrzebny, by uświadomić osobie jej chorobę i to, że wymaga wielopoziomowej terapii. Nie jest to zadanie łatwe, ponieważ św...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy