Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zdaniem psychologa

2 grudnia 2019

NR 70 (Grudzień 2019)

Diagnoza i profilaktyka samouszkodzeń wśród młodzieży

0 34

Coraz więcej nastolatków nie potrafi poradzić sobie z codziennymi problemami, narastającym psychicznym napięciem, samotnością czy odrzuceniem. W takich chwilach pojawia się bardzo silna potrzeba rozładowania napięcia poprzez uszkodzenie ciała.

Pod wieloma względami samouszkodzenia nie można porównywać z samobójstwem, ale jest to istotny czynnik ryzyka w stosunku do prób samobójczych. Do połowy lat 90. XX wieku przycinanie i przypalenie skóry, uderzanie, drapanie czy rozdrapywanie ran określano samookaleczeniem. Teraz bardziej rozpowszechnionym i częściej używanym terminem jest „samouszkodzenie” lub „samouszkodzenie bez intencji samobójczych”. Osoby dokonujące samouszkodzeń i terapeuci zajmujący się nimi sprzeciwiali się używaniu terminu „samookaleczenie”, który był skrajny i pejoratywny. Argumentowali, że dla większości osób dokonujących samouszkodzeń ten czyn jest związany z radzeniem sobie z dyskomfortem psychicznym. Oznacza to, że ma cechy przystosowawcze. Większość ran zadawanych samemu sobie nie przynosi poważnego uszczerbku na zdrowiu, a na trwałe pozostawia co najmniej blizny. Te nie prowadzą do okaleczenia ciała. Okaleczyć oznacza „odciąć lub drastycznie zmienić, pozostawiając w niekompletnym stanie lub „doprowadzić do trwałego kalectwa”. Barent Walsh pisze: Zgadzam się z twierdzeniem, że termin „samookaleczenie” jest uwłaczający, stygmatyzuje dane zachowania, a nawet nadaje mu posmak sensacji, dlatego w swojej książce posługuję się terminem „samouszkodzenie”.1 Samouszkodzenie definiuje się jako zamierzone, przeprowadzone z własnej woli i stanowiące niewielkie zagrożenie życia uszkodzenie własnego ciała, które nie jest akceptowane społecznie, a jest dokonywane w celu zmniejszania dyskomfortu psychicznego i/lub zakomunikowania o nim.2 Określenie „zamierzone” odnosi się do tego, że jest zachowaniem celowym, a nie przypadkowym, z jednoznaczną intencją. Samouszkodzenia człowiek dokonuje w własnej woli, ale nie zawsze własnymi rękoma, gdyż wiele osób wykonuje je przy pomocy innych. Zdarza się, szczególnie wśród nastolatków, że dwie lub więcej osób rani siebie nawzajem kolejno lub jednocześnie. Dla niektórych więc samouszkodzenie jest doświadczeniem z dziedziny relacji międzyludzkich. Tym zakresem zajmę się w drugiej części artykułu, podobnie jak profilaktyką i interwencją. Będę chciała również przedstawić Czytelnikom nawiązanie do filmu Sala samobójców oraz innych, w których pokazany jest mechanizm prowadzący w stronę samouszkodzeń. Spróbuję również nawiązać do kwestii tatuażu oraz piercingu, a także do tzw. efektu zarażenia.
Definicja jednoznacznie mówi, że samouszkodzenie nie jest społecznie akceptowane, trzeba jednak przy próbie zrozumienia tego zjawiska mieć na uwadze kontekst społeczno-religijny. W większości kultur modyfikacje ciała mają głębokie znaczenie symboliczne i są społecznie nie tyle akceptowane, ile pożądane. Mają znaczenie religijne i stanowią element złożonego rytuału przejścia bądź transformacji. W przypadku samouszkodzenia nie ma o tym mowy, bo choć może mieć ono wielowymiarowe znaczenie dla osoby, która go dokonuje, to akt ten nie znajduje aprobaty w środowisku kulturowym. Akt ten bywa sposobem wyrażenia bólu istnienia, cierpienia obrazowanego w krzywdzie wobec ciała, stanowi o samotności i wyobcowaniu nastolatka. Nie towarzyszą temu inne społecznie akceptowane obrzędy i nie wiąże się on z żadnym usankcjonowanym społecznie rytuałem przejścia.

Ciekawostka

W wielu kulturach społecznie usankcjonowane okaleczenia wiążą się ze smutkiem po utracie bliskiej osoby i z żałobą. Na Nowej Gwinei młodym kobietom z plemienia odcina się palce w ofiarnym geście podczas pogrzebów męskich członków rodziny. Przedstawiciele Indian z plemienia Crow obcinają sobie palce i włosy, a także nacinają skórę na znak żałoby po śmierci wojownika. Mieszkańcy wysp Sandwich wybijają sobie zęby w celu zaznaczenia żałoby i przebłagania za śmierć przewodnika społeczności. Do najbardziej drastycznych praktyk związanych z opłakiwaniem śmierci należy indyjski obyczaj zwany sati, zgodnie z którym kobiety rzucały się (lub były wrzucane) na stosy pogrzebowe swoich mężów. Obyczaj ten praktykowano przez ponad 500 lat. Mniej drastycznymi praktykami związanymi z wyrażaniem żalu po czyjejś śmierci, nadal obserwowanymi w różnych społeczeństwach, są wyrywanie włosów oraz bicie się w piersi lub głowę.


Rozumienie zachowań autodestrukcyjnych

Autodestrukcją nazywane są zachowania agresywne, niekorzystne, bezpośrednio lub pośrednio zagrażające zdrowiu lub życiu, mające na celu spowodowanie fizycznej lub psychicznej szkody (agresywność kierowana do wewnątrz). To zjawisko obserwowano od czasów Freuda i wcześniej, jednak do tej pory nie powstały dla niego żadne kryteria diagnostyczne. Zamierzone samouszkodzenia bez intencji śmierci mogą występować niezależenie od zaburzeń osobowości, np. u osób z zaburzeniami depresyjnymi albo u osób bez zaburzeń psychicznych.
Autorzy rozróżniają autoagresję werbalną (zaniżanie samooceny, własnej wartości, krytykę siebie i swojego zachowania) i niewerbalną (samouszkodzenie, tzw. agresja jawna).3
Samouszkodzenia to wszelkie działania mające na celu wyrządzenie sobie natychmiastowej szkody bez zamiaru samobójczego. To akt polegający na celowym zadawaniu bólu i/lub ran swemu ciału, pozbawiony intencji pozbawienia się życia. Samouszkodzenie często definiowane jest jako samobójcze, co prowadzi do źle zaplanowanych interwencji. Inna musi być pomoc, kiedy nastolatek stosuje kaleczenie jako sposób regulacji emocji, bez intencji samobójczych i bez odczuwania pragnienia śmierci, a inna, gdy pojawią się myśli samobójcze. Zasadniczym celem samouszkodzenia jest zmniejszenie dyskomfortu psychicznego i/lub zakomunikowanie o nim. Obejmuje te formy autodestrukcji, które prowadzą do niewielkich uszkodzeń fizycznych, stanowią nikłe zagrożenie życia lub wcale mu nie zagrażają. To doświadczenie z dziedziny relacji między ludzkich, ale nieakceptowane społecznie. Akt autoagresji przynosi natychmiastową ulgę i uspokojenie, 
przez co, szczególnie w przypadku młodzieży, niesie duże ryzyko uzależnienia.

Wypowiedzi nastolatków dokonujących samouszkodzeń

–    Sądzę, że okaleczanie się sprawia, iż jestem w stanie „zobaczyć” ból psychiczny i wreszcie pozwala mi trochę się nad sobą użalić; inaczej moje cierpienie pozostałoby bez potwierdzenia, a ja żyłabym sobie dalej jak „normalna”, aż w końcu doszłabym do siebie.
–    Chciałam się pociąć, żebym mogła zobaczyć swój wewnętrzny ból.
–    Byłam bardzo dumna ze swych blizn, jak gdybym je wyniosła z jakiejś bitwy – są dowodem tego, przez co przeszłam.
–    Okaleczam się czasami, kiedy czuję kompletną pustkę i przerażenie. W takich chwilach mam wrażenie, że tylko to mi pozostaje. To mnie przeraża, ale jednocześnie na swój sposób pociesza.
–    Gdy mnie podnieci jakiś film, mam ochotę się pociąć. To dokładnie to samo uczucie.4
–    Nacinanie skóry to był dobry pretekst, żeby pójść do pielęgniarki i poprosić, aby się mną zajęła.


Samouszkodzenia mają wiele funkcji psychologicznych, a mechanizm zadawania ich sobie jest bardzo skomplikowany i nasila się w zależności od wielu czynników zewnętrznych i wewnętrznych. Funkcja związana z relacjami jest komunikatem ukazującym potrzebę pomocy, może stanowić obraz symbolicznego wołania o pomoc, formą kary bądź szantażu wobec osoby, do której kierowany jest komunikat. Samouszkodzenia pomagają młodym ludziom w redukcji silnych emocji, z którymi nie sposób sobie poradzić. Zmniejszają poczucie gniewu, lęku czy cierpienia. Pozwalają uzyskać (nawet jeśli to pozorne) poczucie wpływu i kontroli. Inna ich funkcja łączy się z wymierzaniem sobie samemu kary i byciem ofiarą. Dzięki temu następuje uwolnienie od winy poprzez ukaranie siebie. Szczególna wydaje się być funkcja katharsis – gdy osoba czuje się brudna, zła, skażona, dochodzi do samoczyszczenia poprzez uszkodzenie ciała. Ma to wymiar symboliczny i dosłowny – obserwowanie spływającej krwi jako formy obmycia ciała, rekompensaty za popełniony grzech. Samouszkodzenia wiążą się również z poczuciem wstydu. Chęć pozbycia się tego dojmującego poczucia prowadzi w stronę zadawania sobie bólu lub zachowań samobójczych, To z kolei powoduje kolejną dawkę wstydu i winy. Tym sposobem nastolatek wpada w zamknięty krąg odtwarzania czynności samouszkodzenia z iluzoryczną nadzieją, że kiedyś uda się wyjść z tego zaklętego kręgu. Rozróżniane są cztery podstawowe grupy samouszkodzeń. Związane z autyzmem, upośledzeniem umysłowym, i te, które występują w przebiegu psychoz, a nazywane są stereotypowymi. Dokonywane po wpływem urojeń czy zażywania środków psychoaktywnych (np. dopalaczy) opisywane są jako poważne. To w tej grupie dochodzi do trwałych okaleczeń, takich jak odcięcie części ciała czy kastracja. Natrętne – związane z natręctwami oraz trichotillomanią.5 Ostatnia grupa to samouszkodzenia impulsywne, czyli te, które są opisane w niniejszym tekście. Są najbardziej popularne i znane. Należą do nich nacięcia skóry w różnych miejscach – widocznych i niewidocznych. Wiążą się z doświadczeniami traumatycznymi, zaburzeniami jedzenia oraz zaburzeniami osobowości. Bardziej podatna na wystąpienie zachowań związanych z samouszkodzeniem jest młodzież dorastająca w rodzinach, w których dochodzi do przemocy (fizycznej i psychicznej, niezależnie od statusu społecznego i ekonomicznego reprezentowanego przez rodzinę) i takich, które nie zapewniają dzieciom dostatecznej opieki i wsparcia. Do samouszkodzeń dochodzi również w sytuacji, gdy młode osoby mierzą się z określaniem własnej tożsamości lub seksualności i doświadczają przemocy ze strony rówieśników w tym wymiarze. Istotne są kwestie systemowe dotyczące niezależności i separacji/indywiduacji. W takim kontekście samouszkodzenie może okazać się nieodpartą pokusą, po części jako sposób na osiągnięcie poczucia kontroli w życiu, a po części jako metoda dochodzenia do niezależności. Badania Spandlera (1996) przeprowadzone w grupie młodzieży wykazały, że różne formy kaleczenia się zastępują poczucie kontroli. Samouszkodzenie może również odgrywać rolę w zaznaczaniu przynależności bądź zdobywaniu wyższego statusu w określonych grupach rówieśniczych. 

W podwyższonej grupie ryzyka są osoby z zaburzonym postrzeganiem własnego ciała, a dokładnie ze szczególnie negatywnym do niego stosunkiem.6

Psychologiczne koncepcje samouszkodzeń. Perspektywa psychoanalityczna

Początkowe interpretacje psychoanalityczne definiowały samouszkodzenia w kontekście erotycznych i agresywnych impulsów, które wiążą się z masochizmem, a co tym idzie seksualną gratyfikacją. Rozpatrywano zachowania autoagresywne jako obronę przed poczuciem winy wyłaniającą się z edypalnych pragnień. To jednocześnie wina za fantazje i kara za nie. W literaturze psychoanalitycznej zjawiska samouszkodzenia opierały się na koncepcji relacji z obiektem, stanowiąc próbę zrozumienia werbalnej agresji wobec siebie jako obrony (przeniesienia afektu) przed agresją kierowaną wobec ważnej osoby (obiektu) i całą gamą trudności i komplikacji wynikających z separacji.
Psychoanalitycy podkreślają również rolę skóry, która jest pierwotnym kontenerem ciała i przeżyć stanowiącym barierę między „ja” a światem. To, czy ciało będzie czuło się dobrze, czy źle, zależy od pierwszych doświadczeń dotyku. Autorzy o orientacji psychoanalitycznej zgadzają się, że ludzie okaleczający się mają problemy z agresją skierowaną zarówno do wewnątrz, jak i na zewnątrz. Mollon (1996) pisze o stanie bezradności absolutnej, która popycha jednostkę do ranienia się: Osoba, która z rozmysłem nacina sobie skórę, wchodzi w intymny świat omnipotencji, gdzie jest ona zarówno prześladowcą, jak i prześladowanym [...] Przejmująca wściekłość jest w ten sposób uwalniana do ciała, które następnie jest „karane” za to, że stało się ofiarą przemocy. Autorzy prac psychoanalitycznych ujmują również samookaleczenie jako zachowanie zawierające w sobie element erotyczny. Menninger pisał o samookaleczeniach jako o formie ceny, którą trzeba zapłacić za folgowanie sobie w oddawaniu się grzesznym zajęciom, takim jak np. masturbacja. Psychoanalitycy dopatrują przyczyn samouszkodzeń w poprzedzających je przeżyciach, które mają związek ze stratą. Dzięki samouszkodzeniu człowiek łagodzi bądź obłaskawia lęk, a sama śmierć zostaje zaprzeczona poprzez ranę.

Różnice między samouszkodzeniem a próbą samobójczą

Do kryzysu samobójczego doprowadza ciągły, nieznośny do wytrzymania ból psychiczny. Cierpienie osoby przejawiającej tendencje samobójcze jest tak głębokie, ogromnie rozdzierające, że nie można z nim żyć, więc chce się go wreszcie zakończyć definitywnie. Samouszkodzeniom towarzyszy inny rodzaj cierpienia. Ból jest silny i trudny do zniesienia, nigdy jednak nie dochodzi do poziomu typowego dla kryzysu samobójczego. Przychodzi okresowo, z przerwami, nie jest niezmienny i stale obecny. Samouszkodzenie stanowi metodę przerwania i zmniejszenia cierpienia, dlatego jest ono okresowe, a nie wszechogarniające. Samouszkodzenie daje poczucie kontroli, które jest zaprzeczeniem poczucia braku nadziei. Przy ocenie ryzyka próby samobójczej należy dokonać oceny występowania myśli i zamiarów samobójczych oraz wcześniejszych zachowań samobójczych ze zwróceniem szczególnej uwagi na osoby mówiące o tym, że samookaleczenie przestaje pomagać. W badaniach nad samobójstwem od dawna wskazuje się, że istotnymi elementami depresji i zachowań samobójczych są poczucie bezradności i barku nadziei. Osoby, które czują się bezradne, uważają, że nie mają wpływu na swoje życie ani go nie kontrolują. Są przekonane, że nie mogą nic zrobić, aby zmienić lub poprawiać swoje życie. Ten pesymizm poznawczy sprzyja poddaniu się charakterystycznemu dla samobójstwa. Tymczasem scenariusz samouszkodzenia jest odmienny i nie cechuje się poczuciem bezradności. Osoby dokonujące samouszkodzenia zwykle nie uważają, że nie kontrolują cierpienia psychicznego. Wręcz przeciwnie – wybór samouszkodzenia świadczy o tym, że mają poczucie kontroli, które jest zaprzeczaniem braku n...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Doradca w Pomocy Społecznej"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • pełen dostęp do archiwalnych numerów czasopisma w wersji elektronicznej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy