Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zdaniem psychologa

27 października 2020

NR 76 (Październik 2020)

Borderline. Cz. II

33

Diagnoza pod kątem zaburzeń osobowości wzbudza niepokój i jest kontrowersyjna dla wielu pacjentów. Patrzenie na człowieka wyłącznie przez pryzmat zaburzonej (chorej) osobowości jest szkodliwe, podobnie jak rozpatrywanie zaburzenia tylko w zakresie kryteriów diagnostycznych. Chorego często dotyka stygmatyzacja, a samemu zaburzeniu osobowości towarzyszy szereg mitów, z którymi należałoby się rozprawić.

Człowiek jest istotą złożoną, skomplikowaną i jednoznaczną, a kryteria zaburzeń osobowości określają zaledwie zbiór objawów, nie biorąc pod uwagę całej ludzkiej złożoności psychicznej. Pacjenci proszą bardzo często o określenie i definicję zaburzenia i bywa to koniecznie, chociażby w celach podjęcia leczenia w obszarze Funduszu Zdrowia. Jednak z drugiej strony, stwierdzenie „ma pan zaburzenia osobowości...” sprawia, że osoba może doświadczać stygmatyzacji, z którą będzie musiała funkcjonować. Nabiera to szczególnego znaczenia w przypadku osób z borderline. One czują się wystarczająco bezwartościowe, kiepskie, nieudolne, a diagnoza jedynie to potwierdza i ukonkretnia. Wśród niektórych specjalistów zaburzenie osobowości z pogranicza używane jest do etykietowania tak zwanych trudnych pacjentów, co jeszcze sytuację pogarsza. Zdarza się to, gdy mimo leczenia stan pacjenta się nie polepsza lub gdy pacjent nazbyt często i gwałtownie wyraża złość wobec lekarza. Warto pamiętać, że osoby z pogranicznym zaburzeniem osobowości stanowią bardzo niejednorodną grupę, w której będą ludzie wybuchowi i gwałtowni, bezpośrednio okazujący wrogość czy złość i tacy, którzy są cisi, wycofani i zahamowywani. Właśnie dlatego diagnoza musi opierać się o wywiad i obserwacje i być prowadzona przez specjalistę z dużym doświadczeniem, otwartością i życzliwością dla pacjentów niezależenie od nasilenia objawów. Kolejnym kłopotem jest nadmierna chęć do dokonywania oceny człowieka, a nie jego zachowania. Osoby z zaburzeniem osobowości mogą zachowywać się w sposób raniący innych ludzi, co jest nieakceptowalne dla otoczenia. Mogą wywierać nacisk, zachowywać się autoagresywnie, agresywnie, co niejednokrotnie może sprawiać wrażenie manipulacji, ale nie zawsze musi nią być, czasami są to jedyne dostępne sposoby radzenia sobie z chorobą.
 

POLECAMY

Tab. 1. Objawy pozwalające postawić trafną diagnozę
ICD-10
Osobowość chwiejna emocjonalnie:
typu borderline
DSM-IV TR
Zaburzenie osobowości borderline
Typ borderline
1.    Niejasny lub zaburzony obraz samego siebie, własnych celów i wewnętrznych preferencji (w tym również seksualnych)
1.    Podejmowanie nieustannych wysiłków na rzecz uniknięcia prawdziwego lub wyobrażonego opuszczenia (nie należy włączać prób samobójczych i samouszkodzeń – Kryterium 5)
2.    Skłonność do angażowania się w intensywne i niestabilne związki, często prowadzące do kryzysów emocjonalnych 2.    Niestabilne i intensywne wzorce relacji interpersonalnych charakteryzujące się oscylowaniem od skrajnej idealizacji do skrajnej dewaluacji
3.    Usilne próby uniknięcia doświadczenia porzucenia 3.    Zaburzenia tożsamości: znaczący i trwały brak stabilności obrazu i poczucia „ja”
4.    Powtarzające się groźby podjęcia zachowań samobójczych lub działań samouszkadzających (często bez wyraźnych czynników wyzwalających) 4.    Impulsywność przejawiająca się przynajmniej w dwóch potencjalnie autodestrukcyjnych obszarach: wydawanie pieniędzy, seks, nadużywanie substancji psychoaktywnych, kradzieże w sklepach, obżarstwo (nie należy włączać zachowań wskazanych w Kryterium 5)
5.    Stałe poczucie pustki wewnętrznej 5.    Zachowania autodestruktywne: grożenie samobójstwem lub okaleczeniem się, próby samobójcze, samookaleczenia
Typ impulsywny
1.    Wyraźna skłonność do kłótliwego zachowania i do konfliktów z innymi, w szczególności gdy impulsywne działania są udaremniane lub krytykowane
6.    Niestabilność emocjonalna z powodu reaktywności emocjonalnej (np. epizody dysforii, tendencje do irytacji i lęku trwające kilka godzin, ale nie więcej niż kilka dni)
2.    Wyraźna skłonność do działań impulsywnych bez uwzględnienia ich konsekwencji 7.    Utrzymujące się poczucie pustki
3.    Łatwość wybuchania gniewem lub przemocą, z niezdolnością do panowania nad gwałtownymi zachowaniami 8.    Nieadekwatna do sytuacji, silna złość lub wyraźne trudności z jej opanowaniem (np. częste okazywanie rozdrażnienia, stałe uczucie złości, powtarzające się fizyczne bójki)
4.    Trudności powstrzymywania się od działań, które wiążą się z natychmiastową nagrodą  9.    Przemijające objawy paranoidalne lub poważne objawy dysocjacyjne związane ze stresem
5.    Nastrój niestabilny, kapryśny  
Muszą wystąpić przynajmniej trzy objawy z typu impulsywnego i trzy z typu borderline Musi wystąpić przynajmniej pięć z powyższych objawów


Symptomy zaburzenia osobowości borderline

U osób z borderline występują charakterystyczne zaburzenia tożsamości, które objawiają się bardzo kruchym i niestabilnym obrazem siebie oscylującym od wysokiego po bardzo zaniżone poczucie własnej wartości. Niespodziewane i nagłe zamiany w wyobrażeniach dotyczących samych siebie ukazują się w postaci zmian w realizowanych celach życiowych, planach, systemie wartości, aspiracjach zawodowych i rodzinnych, a także zwykłych ocenach dotyczących sytuacji życiowych. Zamiany mogą obejmować również preferencje seksualne, a bywa, że również orientację. Osoba, które deklaruje się jako heteroseksualna może stwierdzić, że jest biseksualna lub homoseksualna. Relacje z ludźmi również charakteryzuje gwałtowność i niestabilność. Rola osoby, która potrzebuje pomocy może bardzo prędko zmienić się w rolę mściciela, który bezwzględnie będzie karał osoby z otoczenia za zaniedbanie czy złe traktowanie – niezależnie czy jest ono faktyczne czy raczej wyobrażeniowe. Jeśli nie ma stałych relacji społecznych, opieki i wsparcia niezależnie od nasilenia objawów osoby z zaburzeniem osobowości borderline przeżywają złość i frustrację w poczuciu, że nie istnieją dla świata. Wpływa to na wydajność w pracy czy obowiązki szkolne. Dodatkowe symptomy współwystępujące z powyższymi, to systematyczne odnoszenie porażek w sytuacjach, których efektem powinien być sukces. Takie zachowanie odzwierciedla powiedzenie o rzucaniu sobie samemu kłód pod nogi. Przykładem może być zerwanie kontaktu ze szkołą tuż przed zakończeniem roku, przeżywanie głębokiego smutku po tym, gdy widać wyraźną poprawę dzięki terapii, a także gdy relacja partnerska rozwija się w kierunku większej bliskości, zależności i zaangażowania. Dla borderline charakterystyczna jest impulsywność, która jest wyrażana na dwa sposoby. Po pierwsze, osoba ujawnia całe spektrum zachowań ryzykownych i samodestrukcyjnych; po drugie, podejmuje próby samobójcze i działania samouszkadzające. Do zachowań ryzykownych można zaliczyć: hazard, rozrzutność, niebezpieczną aktywność seksualną, nadużywanie substancji psychoaktywnych i alkoholu, a także objadanie się. Ponieważ nie ma żadnych pozytywnych czy sprawdzonych umiejętności radzenia sobie z emocjami, pojawiają się próby samobójcze czy samouszkodzenia w różnej formie. W skutek samobójstwa i poważnych uszkodzeń związanych z cięciem czy podpaleniem umiera około 10% osób. Funkcje samouszkodzenia są bardzo szerokie i należy jest rozumieć indywidualnie. Jednej z pacjentek tylko akt cięcia skóry przynosi emocjonalną ulgę. Dla innych to reedukacja nieprzyjemnych uczuć, odzyskiwanie kontroli, zmniejszenie napięcia, odzyskanie poczucia realności, polepszenie nastroju choć na chwilę, ukaranie siebie czy doświadczenie przyjemności. To zaledwie kilka z funkcji. Z jednej strony, wszelkie działania autodestrukcyjne są odpowiedzią na doświadczenie straty czy odrzucenia, z drugiej – oczekiwaniem ze strony otoczenia wzięcia większej odpowiedzialności za swoje działania i ich skutki. Samouszkodzenia pojawiają się również podczas doświadczeń dysocjacyjnych1 i przynoszą osobie szczególnego rodzaju ulgę, która wiąże się z przekonaniem o tym, że jest się zdolnym do odczuwania albo mogą reprezentować zadośćuczynienie za to, że jest się bardzo złym człowiekiem.

Samookaleczenia czy samouszkodzenia?

Ważne

Od lat 90. XX wieku nie mówimy o samookaleczeniu (ponieważ to słowo ma negatywny wydźwięk), lecz o samouszkodzeniu, które jest (czego wiele osób nie rozumie) działaniem przystosowawczym służącym do radzenia sobie z emocjonalnym bólem. Ponadto słowo „samookaleczenie” nie jest adekwatne i wzbudza niepotrzebne sensacje. Samouszkodzenie nie służy temu, by wyrządzić sobie krzywdę – tylko regulowaniu emocji. Oznacza to, że ma cechy przystosowawcze. 


Większość ran zadawanych samemu sobie nie przynosi poważnego uszczerbku na zdrowiu, a na trwałe pozostawia co najwyżej blizny. Te nie prowadzą do okaleczenia ciała. Okaleczyć oznacza „odciąć lub drastycznie zmienić, pozostawiając w niekompletnym stanie lub „doprowadzić do trwałego kalectwa”. Barent Walsh pisze: Zgadzam się z twierdzeniem, że termin „samookaleczenie” jest uwłaczający, stygmatyzuje dane zachowania, a nawet nadaje mu posmak sensacji, dlatego w swojej książce posługuję się terminem „samouszkodzenie”2
Systematycznie podejmowane próby samobójcze generują wysoki poziom lęku i to właśnie on sprawia, że trafiają do terapii. Osoby z zaburzeniem borderline wykazują szczególnie wysoką niestabilność emocjonalną, u podłoża której leżą głębokie i reaktywne zaburzenia emocjonalne. Intensywne epizody lęku, irytacji czy dysforii trwają zazwyczaj kilka godzin, ale nigdy nie więcej niż kilka dni. Taki dysforyczny stan u osoby z borderline przeplata się okresami wyraźnej złości, rozpaczy, paniki, z raczej rzadkimi uczuciami dobrego samopoczucia, radości i zadowolenia. Taki stan jest przejawem skrajnej rekcji na stres. W okresach nasilonego stresu mogą ujawniać się przejściowe myśli paranoidalne oraz objawy dysocjacji, które trwają od kilku minut do kilku godzin. Są przede wszystkim odpowiedzią na faktyczne lub wyimaginowane odrzucenie. Wyimaginowany lub rzeczywisty powrót bliskiej osoby może powodować reemisję. Cierpienie potęgowane jest chronicznym poczuciem pustki, a także łatwym nudzeniem się i kompulsywnym poszukiwaniem nowych wrażeń czy form aktywności. Do tego pojawi się nieadekwatna złość i trudności z jej kontrolowaniem w sytuacjach, gdy pojawia się podejrzenie, że opiekun czy partner wycofuje się z relacji, zaniedbuje ją lub unika. Przeżywanie i wyrażanie złości powoduje pojawianie się poczucia winy, wstydu i pogłębia znacząco przekonanie o tym, że jest się bardzo złym człowiekiem, który nie zasługuje na nic dobrego.

Wywiad

Podczas zbierania wywiadu z osobą, u której istnieje podejrzenie osobowości borderline zbiera się poszerzony wywiad. Pytania dotyczą działań autodestrukcyjnych, takich jak głodzenie się, napady bulimiczne lub napady kompulsywnego jedzenia, samouszkodzenia i ich rodzaj (drapania, gryzienie, cięcie, wbijanie igieł lub szpilek), groźby i gesty samobójcze. Dopytuje się o sytuacje, w jakich te zachowania mają miejsce oraz o ich częstotliwość i nasilenie. W wywiadzie dopytuje się o zachowania impulsywne, takie jak nadużywanie alkoholu, narkotyków i wszelkich substancji psychoaktywnych, kradzieże w sklepach, lekkomyślną jazdę samochodem oraz kompulsywne zachowania seksualne. Kolejne dotyczą własnego wizerunku i postrzegania siebie, orientacji seksualnej, całego szeregu długoterminowych planów oraz intensywności relacji.

Różnorodność osobowości borderline

W obrazie klinicznym współwystępują cechy osobowości narcystycznej, negatywistycznej, zależnej i histrionicznej. Obraz kliniczny w zależności od intensywności występujących cech osobowości staje się tak zróżnicowany, że wyodrębniono cztery podstawowe typy osobowości pogranicznej.
Typ 1. Zniechęcona z cechami osobowości unikającej, depresyjnej albo zależnej.
Charakteryzuje osobę podatną na wpływy innych osób, lojalną i podporządkowaną, wycofującą się. Często doświadcza stanu zagrożenia, przygnębienia i bezbronności. W sytuacjach życiowych jest nieporadna, bezsilna i bezradna.

Typ 2. Autodestrukcyjna z cechami osobowości depresyjnej lub masochistycznej.
Osoba zwrócona do wewnątrz, co oznacza, że trudne odczuwane emocje wyraża wobec samej siebie, złość kieruje przeciwko sobie. Nie potrafi okazywać emocji innym ludziom, nie zjednuje ich i nie darzy sympatią. Ma silne tendencje samobójcze, jest katastroficzna, złowroga i napięta.

Typ 3. Impulsywna z cechami osobowości histrionicznej lub antyspołecznej.
Osoba z silnym lękiem dotyczącym utraty bliskich osób. Cechuje ją zmienność nastroju i drażliwość. Jest kapryśna, wymagająca, powierzchowna. Czasami zachowuje się uwodzicielsko i nonszalancko. Ma silne skłonności samobójcze w obliczu możliwości utraty partnera czy innej osoby, która ma wobec niej funkcję opiekuna.

Typ 4. Drażliwa z cechami osobowości negatywistycznej.
Osoba charakteryzuje się dużym nasileniem niepokoju, drażliwości oraz niecierpliwości. Jest przepełniona pesymizmem, szybko się obraża, rozczarowuje innymi ludźmi i jest wobec nich pełna urazy.
Każde z zaburzeń osobowości jest opisywane przez Millona w aspekcie strukturalnym i funkcjonalnym na czterech poziomach: behawioralnym, fenomenologicznym, intrapsychicznym i biopsychicznym. Osobowość z pogranicza, podobnie jak schizotypowa i paranoidalna, charakteryzuje się znacznym deficytem struktury, czyli należy do grup o najbardziej patologicznej organizacji. Na poziomie behawioralnym cechują ją pewna nerwowość, która wyraża się w niestałym poziomie energii z gwałtownymi i nieoczekiwanymi wybuchami, a także w nagłych zmianach w zakresie kontroli i hamowania impulsów agresywnych. W relacjach interpersonalnych jest ambiwalentna. Na poziomie fenomenologicznym funkcjonuje w sposób zmienny poznawczo, a w ramach struktury widoczny jest niespójny obraz siebie. Na poziomie intrapsychicznym jednostka funkcjonuje na podstawie mechanizmu regresji. Struktura organizacji osobowości jest rozszczepiona. Na poziomie biopsychicznym widoczny jest przede wszystkim zalegający nastrój – osoba nie potrafi poradzić sobie z ciągle zmieniającym się nastrojem, a wymogami rzeczywistości.

Pamiętaj

Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne szacuje, że zaburzenie osobowości borderline występuje u około 2% populacji, ale zaledwie 10% leczy się ambulatoryjnie, a 20% to pacjenci oddziałów psychiatrycznych. Te osoby stanowią od 30% do 60% całej populacji pacjentów, którzy leczeni są w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnych z powodu problemów osobowościowych. Jest zatem liczna grupa osób niepodejmujących leczenia, zmagająca się w samotności z problemami natury psychicznej.


Przykład

Pani Ewa jest studentką trzeciego roku architektury, ma 26 lat i zgłosiła się na terapię z powodu trudnych przeżyć, o których na pierwszym spotkaniu nie mówiła. Ubiera się bardzo wzywająco i nosi bardzo mocny, diaboliczny makijaż. Mówi, że jej życie jest jak zepsuta karuzela, na której coś ciągle wypada – wtedy doświadcza bólu i dużego cierpienia, który po jakimś czasie się kończy i wszystko znowu jest dobrze. Pani Ewa od kilku lat jest w związku z partnerem, którego poznała w czasie szkoły średniej. On po maturze wyjechał do pracy w Szwecji, a ona została w Polsce, żeby studiować. Widują się zaledwie kilka razy do roku i zwykle są to święta. Rozmawiają ze sobą za pomocą internetowych komunikatorów i taki kontakt jest zupełnie wystarczający, bo co najmniej dwa razy w miesiącu kłócą się na śmierć i życie. Cięgle ze sobą zrywają i do siebie wracają, stało się to normą, więc pani Ewa przestała się tym przejmować. Pacjentka mieszka z ojcem, który jest pracownikiem naukowym, nazywanym przez nią „głupim profesorkiem”. Matka jest na wysokim stanowisku w jednym z berlińskich banków. Nie pamięta, żeby bywała w domu więcej niż kilka dni w roku, czasami trochę więcej czasu spędzali razem w wakacje. Matka jest bardzo zamożna, stać ją na wykupienie dla nich wakacji na Hawajach, ale nigdy nie poszła na wywiadówkę. Rodzice ciągle mówią, że ją kochają, ale to nieprawda. To przez nich nigdy nie zaznała spokoju i właśnie za to ich nienawidzi. W domu czuje się tak jak w klatce i nieustannie walczy z ojcem, który zachowuje się tak, że ma ochotę go zabić. Pyta ją, czy chodzi na zajęcia, czy zaliczyła egzaminy albo w poranek niedzielny zaprasza ją na śniadanie. Wtedy ona wszczyna awanturę, krzycząc, że jest głupi, że go nienawidzi i kiedyś zbije. Studiowanie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Doradca w Pomocy Społecznej"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • pełen dostęp do archiwalnych numerów czasopisma w wersji elektronicznej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy