Zaburzenia lękowe u dziecka a specyfika okresu dojrzewania
W jakich sytuacjach zachowania opozycyjno-buntownicze, brawura czy nieadekwatna do wieku powaga mogą maskować odczuwany przez dziecko lęk?

Krótka charakterystyka zaburzeń lękowych

Zaburzenia lękowe są opisywane w ramach dwóch klasyfikacji zaburzeń psychicznych – w naszym kraju i w Europie nadal jest to ICD-10, w Stanach Zjednoczonych – DSM-V. Tabela 1 przedstawia przegląd zaburzeń lękowych występujących w populacji dzieci, młodzieży oraz osób dorosłych.

Jak pokazuje tabela 1, zaburzenia lękowe mają różną postać, a cechą wspólną jest oczywiście doświadczanie lęku w sposób przekraczający poziom normatywny oraz poziom lęku typowy dla określonej fazy rozwojowej człowieka. Lęk jest stanem emocjonalnym o przykrym zabarwieniu, charakteryzującym się odczuwaniem nieuzasadnionych obaw, uczucia zagrożenia; cechuje go różne nasilenie i czas trwania (Gmitrowicz, Janas-Kozik, 2018).

Tab. 1. Zaburzenia lękowe w ICD-10, DSM-V (za: Gmitrowicz, Janas-Kozik, 2018)

ICD-10	DSM-V
Lęk przed separacją w dzieciństwie (F93.0)	Separacyjne zaburzenie lękowe (SAD – Separation Anxiety Disorder)
Uogólnione zaburzenia lękowe (F93.80, F41.1)	Zaburzenie lękowe uogólnione
Lęk społeczny w dzieciństwie (F93.2) Fobia społeczna (F40.1)	Społeczne zaburzenia lękowe (fobia społeczna)
Zaburzenia lękowe w postaci fobii w dzieciństwie (F93.1) Zaburzenia lękowe w postaci fobii (F40)	Fobia swoista
Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) (F41.0)	Zaburzenie paniczne
Mutyzm selektywny (F94)	Mutyzm selektywny

Bardzo ważne wydaje się odróżnianie lęku od strachu. Strach jest emocjonalną reakcją na realnie dostrzegane zagrożenie, bardzo często prowokuje reakcje typu „walka albo ucieczka”. Lęk z kolei dotyczy przewidywanych zagrożeń, z których niektóre cechują się bardzo niskim prawdopodobieństwem wystąpienia (tamże). Lękowi towarzyszy napięcie mięśni i czujność w oczekiwaniu na niebezpieczeństwo, ostrożność i bardzo często zachowania unikające.

Lęk w okresie adolescencji

Jak wspomniano, lęk należy oceniać w zależności od aktualnej fazy rozwoju. Okres dorastania to szczególny czas w rozwoju, kiedy następują intensywne zmiany biologiczne, społeczne i emocjonalne. Tabela 2 
przedstawia przegląd głównych zaburzeń lękowych występujących w adolescencji, wyróżnionych ze względu na cechy tego okresu rozwojowego.

Tab. 2. Lęk w adolescencji: 12.–18. rok życia (za: Marcelli, 2013)

Kompetencje i aktywności psychologiczne związane z rozwojem lęku	Główne źródła strachu	Odpowiadające główne zaburzenia lękowe
myślenie operacyjno-formalne, zdolność przewidywania zagrożeń, samoocena skoncentrowana na relacjach rówieśniczych	wykluczenie spośród rówieśników	lęk społeczny, agorafobia, zaburzenia paniczne

Intensywny rozwój poznawczy nastolatków (stadium myślenia operacyjnego-formalnego według Piageta) umożliwia w większym stopniu niż dotychczas przewidywanie zagrożeń, sprawia, że adolescenci są wyczuleni na kontekst sytuacji, dokonują złożonych operacji mentalnych o poziomie zbliżonym do operacji dokonywanych przez osoby dorosłe. Wszystko to zachodzi we wrażliwym okresie rozwoju, w którym znaczenia nabiera grupa rówieśnicza, samoocena jest krucha, kształtuje się właściwa tożsamość nastolatka (Sharp i in., 2018). Istnieją przekonujące dowody, że to właśnie adolescencja jest krytycznym okresem dla występowania różnego rodzaju zaburzeń psychicznych, które często przetrwają do okresu dorosłości. Szczególnego znaczenia nabiera więc odpowiednio wczesna interwencja, „wyłapywanie” młodzieży mogącej przejawiać cechy różnych zaburzeń, kierowanie jej w odpowiednie miejsca, gdzie mogą otrzymać pomoc.

Wyzwania okresu adolescencji. Częste manifestacje lęku u młodzieży

Jak pokazuje tabela 2, młodzież w szczególny sposób jest zaabsorbowana swoją pozycją wśród rówieśników. Badania posługujące się neuroobrazowaniem wskazują na fakt niezwykłej biologicznej podatności nastolatków na kwestię odrzucenia, co ma prawdopodobnie związek z wciąż rozwijającym się układem nerwowym, który dojrzewa stopniowo (struktury „najbardziej zaawansowane” dojrzewają najpóźniej). Pokazywana w wielu badaniach aktywność ciała migdałowatego w sytuacjach społecznych wśród nastolatków wskazuje, że emocjonalność nastolatków bywa przytłaczająca. Można zaryzykować stwierdzenie, że emocjonalność zalewa mózg, ograniczając aktywność ośrodków odpowiedzialnych za planowanie, podejmowanie decyzji, namysł, odraczanie reakcji. Badania dotyczące młodzieży systematycznie wskazują na pewną dysproporcję w zakresie występowania emocjonalnych trudności w zależności od płci. To zdecydowanie dziewczęta – na poziomie biologicznym – reagują w większym stopniu na społeczny ostracyzm i odtrącenie. Jak wskazano, częstość występowania zaburzeń lękowych wśród młodzieży nie jest istotnie statystycznie związana z płcią (Gmitrowicz, Janas-Kozik, 2018), chociaż istnieją znaczące różnice w przypadku zaburzeń eksternalizacyjnych (częściej u chłopców) i zaburzeń internalizacyjnych (częściej u dziewcząt, zaliczają się tutaj zaburzenia lękowe; patrz Ara, 2016).

Dodatkowo, sam lęk jako taki występuje jako objaw w wielu innych zaburzeniach psychicznych (por. dalej). Można spotkać nastolatków, którzy nie chodzą do szkoły i jako przyczynę absencji szkolnej podają lęk, z czego jeden będzie prezentował właściwe zaburzenie lękowe (np. w formie fobii społecznej), a drugi – zaburzenia depresyjne (epizod depresji). Opisy przypadków przedstawione w dalszej części artykułu zobrazują poruszaną kwestię.

Częste skargi na doświadczanie lęków zgłaszane przez nastolatków przedstawia tabela 3.

Tab. 3. Częste manifestacje lęku w populacji młodzieży zgłaszającej się do leczenia (oprac. własne)

Rodzaj lęku	Opis lęku przez nastolatka – przykłady; zachowanie jako rezultat doświadczania lęku	Kategoria diagnostyczna
Lęk społeczny	Mam wrażenie, że wszyscy na mnie patrzą. Nie chcę przemawiać przed klasą. W życiu tam nie pójdę, nie zaryzykuję (przed spotkaniem klasowym). Nie cierpię jeździć komunikacją miejską. Najczęstsze zachowanie: unikanie	Fobia społeczna (F40.1), ale też:uogólnione zaburzenie lękowe (F93.8, F41.0), zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane (F41.2)
Fobie, lęki przed przestrzenią itd.	Nie lubię galerii handlowych, zatłoczonych miejsc. Boli mnie brzuch za każdym razem, jak idę do szkoły. Najczęstsze zachowanie: unikanie konkretnego typu miejsc, sytuacji, przedmiotów	Zaburzenie lękowe w postaci fobii (F93.1), ale też: agorafobia
Lęk separacyjny	Mam najlepszy kontakt z mamą. Moi rówieśnicy są głupi, nie potrzebuję ich, dla mnie ważna jest rodzina. W ogóle nie wiem, jak się można tak zachowywać (o rówieśnikach), mnie inaczej wychowano. Najczęstsze zachowania: przywieranie (głównie emocjonalne) do opiekuna; unikanie relacji rówieśniczych; w relacjach rówieśniczych dążenie do relacji diadycznych, bardzo bliskich	Lęk przed separacją w dzieciństwie (F93.0); istotnie zaburzone jest funkcjonowanie w relacjach rówieśniczych, często zaburzenia współwystępują
Lęki związane z kontrolą	Zanim wyjdę, muszę umyć ręce pięć razy. Cały dzień musi być dokładnie zaplanowany, to tragedia, kiedy coś nie idzie zgodnie z planem. Pięć razy w prawo, potem dwa razy w lewo i można iść. Najczęstsze zachowania: kompulsje (czynności, rytuały o charakterze natrętnym, powtarzalnym), obsesje (nawracające, niechciane myśli), rezultat: wielokrotne powtarzanie czynności, złożone systemy rytuałów, unikanie sytuacji problemowych, częste spóźnianie się	Zaburzenie obsesyjno-kompulsywne (F42)

Różne problemy młodzieży – pozornie odległe od zaburzeń lękowych – bardzo często skrywają lęk, do którego koniecznie trzeba się odnieść, jeżeli chcemy nawiązać z nastolatkiem więź umożliwiającą podjęcie dalszego leczenia. 

Różne oblicza lęku u młodzieży

Poniższe opisy przypadków obrazują problematykę pacjentów młodzieżowych zgłoszonych do leczenia w warunkach ambulatoryjnych oraz w ramach dziennego oddziału psychiatrycznego.

Przypadek 1. Roksana, 15 lat

Roksana została zgłoszona do leczenia w ramach dziennego oddziału psychiatrycznego ze względu na utrzymujące się stany lękowe, związane z chodzeniem do szkoły. Historia Roksany zdaje się pokazywać typową trajektorię zaburzenia lękowego (fobii społecznej). Roksana w 6 klasie szkoły podstawowej musiała kilka miesięcy uczestniczyć w zajęciach szkolnych w formie nauczania indywidualnego ze względu na złamaną nogę. Nieobecność zbiegła się w czasie ze zmianami w klasie, a gdy Roksana wróciła, okazało się, że nastąpiły znaczące zmiany w „strukturze władzy” wśród dziewcząt. Niepewna siebie Roksana rozpoczęła rozpaczliwe starania, by uzyskać sympatię dawnych koleżanek, ale one były już „zajęte” przez inne dziewczęta. Stopniowo u pacjentki rozwijały się objawy o wyraźnie lękowym charakterze, początkowo ignorowane przez otoczenie, traktowane jako „wydziwianie”. Roksana wskutek napięcia zaczęła najpierw opuszczać pojedyncze lekcje, później całe dni w szkole. Zostawała w domu, ponieważ jedynie unikanie lęku dawało jej ulgę. Podczas diagnozy pacjentki ustalono, że problemy dziewczyny rozpoczęły się tak naprawdę w okresie dzieciństwa. Roksana przejawiała cechy zaburzeń lękowych już jako sześcioletnie dziecko, lecz nie otrzymała wtedy pomocy. Dalsza diagnoza ujawniła znaczące trudności w całej rodzinie, skrywane problemy w zakresie biernej agresji, spożywania alkoholu (i ukrywania tego faktu), problemów finansowych.

Przypadek 2. Robert, 15 lat

Robert trafił do poradni zdrowia psychicznego wskutek zgłoszenia rodziców. Problemem była agresja fizyczna i psychiczna wobec otoczenia, poważne trudności rówieśnicze, zaniedbanie nauki. Robert w stosunku do otoczenia przejawiał postawę wyższościową – twierdził, że jest lepszy niż inni, miał poczucie, że wszystko mu się należy. Chciał być obsługiwany jako pierwszy w bibliotece, domagał się swoich „praw” przed rodzicami. Sytuacje najlżejszych frustracji budziły furię u chłopaka, która nierzadko przeradzała się w agresywne wybuchy. Szczególnie wiele problemów sprawiały zachowania Roberta w kontekście rówieśniczym. Robert, mimo domniemanej samowystarczalności i „fenomenalnej” (jak sam to określał) samooceny, przejawiał olbrzymią wrażliwość na uwagi innych i ich postawy. Prezentował podejrzliwość, doszukiwał się oznak odrzucenia, miał wrażenie, że się z niego śmieją. Można powiedzieć, że każda taka sytuacja załamywała jego wielkościową postawę, pokazując leżący pod spodem lęk – lęk o charakterze podstawowym, lęk związany z brakiem akceptacji siebie. Problem Roberta wykraczał daleko poza zaburzenia lękowe, rozważano postawienie diagnozy zaburzenia osobowości (cechy zaburzeń narcystycznych).

Przypadek 3. Zbyszek, 17 lat

Zbyszek trafił na terapię po raz kolejny w związku z utrzymującymi się zachowaniami o charakterze obsesji oraz kompulsji. Każdy dzień Zbyszka wyglądał tak samo: wstawał zawsze o tej samej porze (równo o godzinie 5.15), przebierał się w leżące przy łóżku ubrania przygotowane wcześniej, odkładał piżamy, złożone równo, szedł do łazienki, gdzie spędzał ponad 2 godziny – mył i układał włosy, mył zęby. Później...