Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zdaniem psychologa

7 grudnia 2021

NR 87 (Grudzień 2021)

Terapia DBT w pracy z młodzieżą

0 64

Terapia dialektyczno–behawioralna stworzona została przez Marshę M. Linehan w odpowiedzi na brak wystarczająco skutecznych metod leczenia pacjentów z tendencjami samobójczymi lub tendencjami do samookaleczania, o wysokim ryzyku samobójczym.

Jej działania zrewolucjonizowały terapię poznawczo-behawioralną dzięki wprowadzeniu takich elementów, jak: uważność, akceptacja, które wzbogaciły podejście behawioralne. Jej sposób traktowania złożonych problemów dysregulacji emocji i zachowania pozwolił rozwinąć podejście pełne współczucia i życzliwości do osób, które wcześniej były odrzucane i źle postrzegane przez wielu terapeutów. Marsha M. Linehan zaobserwowała, że wspomniani pacjenci bardzo często nie otrzymali w przekazie rodzinnym odpowiednich zdolności, by móc radzić sobie w trudnych sytuacjach. Opracowała wystandaryzowane umiejętności, za pomocą których uczy się pacjentów rozpoznawania emocji, skupiania uwagi, tolerowania dyskomfortu oraz budowania zadowalających relacji międzyludzkich. W trakcie tych obserwacji model oddziaływań został podzielony na cztery elementy: terapię indywidualną, trening umiejętności, wsparcie telefoniczne między sesjami oraz konsultacje zespołu terapeutycznego chroniące przed wypaleniem osób pomagających. W ten sposób powstał kompleksowy model leczenia złożonych zaburzeń opierający się na uważności i akceptacji, które pozwalają uzyskać odpowiednio bezpieczne warunki do wprowadzania stopniowych zmian behawioralnych.

POLECAMY

Terapia dialektyczno–behawioralna w pracy z młodzieżą

Terapia dialektyczno-behawioralna w swojej pierwotnej formie stworzona została dla osób dorosłych. Jednak znaczący wzrost samookaleczeń wśród młodzieży, który nastąpił w latach dziewięćdziesiątych, zmotywował badaczy do szukania skutecznych metod wsparcia dla tej grupy wiekowej. W tym okresie zaczęto podejmować próby stosowania terapii DBT w pracy z młodzieżą. Na początku wykorzystywano oryginalny podręcznik przeznaczony dla osób pełnoletnich. Z czasem badacze i praktycy nieznacznie zmodyfikowali trening umiejętności, jednak główne elementy filozoficzne tego podejścia terapeutycznego pozostały bez zmian. Również struktura opierająca się na czterech elementach została utrzymana w tej grupie wiekowej.

Wskazówki dla terapeuty w trakcie wyboru modelu terapeutycznego

Terapię dialektyczno-behawioralną można stosować w przypadku młodych osób mających różnorodne poważne problemy, takie jak: zachowania samobójcze, zachowania seksualne wysokiego ryzyka, zaburzenia odżywiania (niezagrażające życiu), samookaleczenia, zażywanie narkotyków, nadużywanie alkoholu. Z terapii mogą również skorzystać nastolatki mające mniej nasilone problemy. Można do nich zaliczyć: trudności z panowaniem nad gniewem, częste opuszczanie lekcji, ograniczenie świadomości emocji, częste zrywanie relacji.
W terapii dialektyczno-behawioralnej wszystkie wymienione problemy rozumie się jako konsekwencje dysregulacji emocjonalnej lub próby radzenia sobie z nią. Oznacza to, że nieleczona dysregulacja emocjonalna może prowadzić do dysregulacji poznawczej, interpersonalnej i behawioralnej.
Terapeuta spotykający się z nastolatkiem mającym tego typu trudności może mieć wrażenie, że pacjent zmaga się z wieloma zaburzeniami na różnym poziomie. Może wykazywać objawy depresji, zaburzeń zachowania, zaburzeń lękowych. Może to być podpowiedź do zastosowania podejścia dialektyczno-behawioralnego, które w sposób całościowy zajmie się opisanymi trudnościami. W przypadku bardziej wyizolowanego problemu (epizod depresji, konkretne zaburzenie lękowego) trafniejsze będzie zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej nakierowanej na konkretny problem.

Przykład

Laura, lat 16, mieszka w małej miejscowości z matką i ojcem. Jest jedynaczką. Obecnie uczęszcza do liceum ogólnokształcącego. Matka pacjentki prowadzi własną działalność gospodarczą, ojciec pracuje za granicą i często nie ma go w domu.
Laura sama zgłosiła potrzebę uczęszczania na psychoterapię. O swojej potrzebie mówiła już od roku, jednak rodzice nie zdecydowali się na konsultację z racji, jak tłumaczyli, dużej ilości pracy. Matka pacjentki informuje, że nie rozumie problemów córki. W jej ocenie córce niczego nie brakuje. Matka informuje, że niewiele wie o życiu dziecka, gdyż Laura po powrocie do domu bardzo często zamyka się w pokoju i nie rozmawia z rodzicami. Laura na spotkaniu z terapeutą wydaje się nieufna. Nie nawiązuje kontaktu wzrokowego. Stopniowo opisuje swoje problemy, za każdym razem obserwując reakcję terapeuty. Mówi o braku chęci do życia, poczuciu pustki, konfliktach z koleżankami. Pytana, co robi w sytuacjach dla niej trudnych, informuje, że czasem wybucha złością i wówczas obraża swoje koleżanki lub chłopaka. W czasie wybuchów złości zdarza się jej kończyć relację. Informuje, że często po opadnięciu emocji złości czuje smutek i poczucie winy. Zamyka się wówczas w pokoju i zdarza się jej dokonywali samookaleczeń.
Z wywiadu wczesnodziecięcego wynika, że trudności pacjentki pojawiały się już we wczesnym dzieciństwie. Laura informuje, że rodzice często krytykowali ją za wygląd i krzyczeli na nią, kiedy dostała niższą ocenę w szkole. Laura od dziecka miała poczucie, że jest niechciana i niewystarczająco dobra. Informuje, że od dziesiątego roku życia ma pojawiające się myśli samobójcze, z czasem coraz częstsze. Od dwunastego roku życia zdarza się jej mieć okresy problemów z odżywianiem. Wówczas czasem się głodzi lub specjalnie zwraca pokarmy. Wstydzi się też jeść przy innych osobach. Z wywiadu wynika, że dziewczyna była krytykowana, obrażana za swoje zachowanie, ilości spożywanego pokarmu czy wyrażanie emocji złości, smutku i lęku. Informuje również, że w domu dochodziło często do konfliktów między rodzicami, kiedy ojciec wracał z zagranicy. Często była oskarżana o powód konfliktów między ojcem i matką. Jednocześnie zarówno matka, jak i ojciec oczekiwali bliskości od córki po konflikcie, a kiedy ta nie czuła takiej potrzeby, mówili jej, że jest niewdzięczna, gdyż ma wszystko, czego jej potrzeba.
Obecne nasilenie problemów Laura zauważa od momentu, kiedy zakończyła się jej wieloletnia relacja z przyjacielem. Przyjaciel urwał kontakt, mówiąc jej, że jest osobą niewdzięczną i samolubną. Laura od tego czasu myśli o sobie jeszcze gorzej niż wcześniej. Uważa, że nie zasługuje na to, by żyć i coraz częściej dokonuje samookaleczeń.

Komentarz

Jak wynika z powyższego fragmentu, nastoletnia pacjentka ma wiele złożonych problemów. Pojawiają się charakterystyczne dla dysregulacji emocjonalnej szybkie zmiany nastroju. Obserwujemy również trudności w budowaniu i utrzymywaniu relacji, ryzykowne zachowania w postaci samookaleczeń i zaburzeń odżywiania, jak również zmiany na poziomie poznawczym: częste myśli samobójcze, bardzo negatywny obraz siebie.
Tym, co wymaga naszej dodatkowej uwagi, jest środowisko, w którym wzrasta nastolatek. Z opisanego fragmentu wynika, że najbliższe otoczenie dziewczyny (z dużym prawdopodobieństwem nieświadomie) wzmacnia dysregulację Laury poprzez: umniejszanie jej doświadczeń emocjonalnych, obwinianie, krytykowanie, niestabilność więzi. To z kolei buduje wewnętrzny negatywny obraz pacjentki o sobie i świecie. Opisany cykl dobrze obrazuje teoria biospołeczna.

Teoria biospołeczna

Teoria biospołeczna w przystępny sposób pokazuje, jak dochodzi do dysregulacji emocjonalnej. Wpływa na nią czynnik biologiczny pacjenta. Rozumiemy go jako swoistą podatność emocjonalną na zranienie. Zaliczyć do niej możemy: wysoką wrażliwość, wysoką reaktywność i powolny powrót do równowagi. To cechy, z którymi część z nas po prostu się rodzi. Nie są one jednak problemem, kiedy nasze środowisko rodzinne, szkolne umie reagować na nie w prawidłowy sposób, oparty na akceptacji i życzliwości.
Problem pojawia się wtedy, kiedy otoczenie (często w bezradności) nie potrafi reagować na silne emocje dziecka. Mówimy wówczas o środowisku unieważniającym, czyli takim, które nie umie zająć się specyficznymi potrzebami dziecka. Wówczas środowisko komunikuje, że to, co młody człowiek czuje, myśli lub robi, nie ma sensu, jest nieodpowiednie lub przesadne. To zwiększa poziom dysregulacji.

Terapia, metody pracy

Rozpoczynając terapię dialektyczno-behawioralną, warto wraz z pacjentem zastanowić się nad tym, które zachowania wymagają redukcji, a jakie zachowania należy rozwijać. Pamiętajmy, że nie możemy odebrać czegoś pacjentowi (nawet szkodliwego), jeśli nie mamy do zaproponowania nic w zamian.
W przypadku Laury ważne jest wypracowanie nowych umiejętności radzenia sobie z silnymi emocjami i impulsywnymi zachowaniami, które negatywnie wpływają na jej relacje. Na te potrzeby w dużej mierze odpowie trening umiejętności DBT-A. Drugim elementem jest terapia indywidualna, gdzie pacjentka w bezpiecznym środowisku będzie mogła wyrażać emocje i uczyć się bardziej życzliwego myślenia o sobie. Trzecim elementem będzie rozwój umiejętności rodzica, gdyż jak widać na przykładzie teorii biospołecznej, niezwykle pomocne w rozumieniu i rozwiązywaniu problemów nastoletniego pacjenta jest praca z całym systemem.

Terapia indywidualna

Terapia indywidualna pacjenta nastoletniego z dysregulacją trwa od około pół roku do dwóch, trzech lat, w zależności od stopnia dysregulacji. Warto pamiętać o tej dłuższej perspektywie, gdyż osoby z opisanymi trudnościami często będą miały problem z poczuciem się bezpiecznie w relacji. Dlatego zwłaszcza na początkowych etapach procesu większy nacisk trzeba kłaść na akceptację niż zmianę.
Podstawowym narzędziem rozwijającym akceptację pacjenta wobec własnych doświadczeń jest uważnienie. Jest to uznanie, że pacjent ma prawo postrzegać i odczuwać daną sytuacje w taki sposób, jak to się dzieje. Jednocześnie inne osoby mogą widzieć to inaczej i ani pacjent, ani inne osoby nie są w błędzie, ani nie mają racji. Każdy ma prawo do własnej perspektywy z racji indywidualnych doświadczeń.
Fragment rozmowy pokazujący, jak podkreślić znaczenie doświadczenia pacjenta:
Pacjentka: Baba od matmy znów się mnie czepiała. Wzięła mnie do tablicy i ośmieszyłam się przed całą klasą.
Terapeuta: Słyszę, że było ci trudno w tej sytuacji. Co wówczas czułaś?
Pacjentka: Nie wiem, byłam wściekła.
Terapeuta: Słychać twoje wzburzenie, kiedy opowiadasz o tej sytuacji, to musiało być dla ciebie bardzo nieprzyjemne.
Pacjentka: To było okropne!
Terapeuta: Czy po tej sytuacji dalej czułaś złość, czy pojawiło się jeszcze jakieś uczucie.
Pacjentka: Nie wiem. Długo byłam zła. Teraz, jak sobie to przypominam, to też jestem zła.
Terapeuta: Rozumiem, to jest bardzo świeża sytuacja, to naturalne, że możesz czuć silne emocje.
Pacjenta: Choć potem, jak zostałam sama, chciało mi się też płakać. Nie lubię być tak traktowana.
W podanym powyżej przykładzie terapeuta stara się nie oceniać uczuć pacjentki, a przyjąć jej perspektywę. Uznaje, że miała prawo czuć to, co czuła. To jedna z podstawowych umiejętności w procesie terapeutycznym osób z dysregulacją emocjonalną. Nazywamy je uważnieniem. Z czasem celem jest rozwinięcie umiejętności samouważniania się przez pacjenta, a nie atakowanie siebie czy karania. Drugą rzeczą, jaką próbował zrobić terapeuta, jest próba szukania z pacjentką innej emocji niż złość. Pacjenci z dysregulacją w wielu sytuacjach zauważają tylko jedną dominującą emocję, co prowadzi często do skrajnych zachowań. Celem jest pokazanie, że w jednej sytuacji można doświadczać kilku emocji i że pod złością często kryje się smutek lub lęk.
Kiedy w procesie terapeutycznym większy akcent chcemy postawić na zmianę, wówczas możemy skorzystać z łańcucha behawioralnego. Służy nam on do opisu sytuacji krok po kroku. Korzystając z przykładu Laury i trudnej sytuacji na matematyce, moglibyśmy go stopniowo rozpisać. Laura dokonała po matematyce samookaleczenia w łazience szkolnej. Rozpisując poszczególne elementy zachowań, moglibyśmy zobaczyć, w którym momencie pacjentka mogła zareagować inaczej.

Łańcuch behawioralny

Pani na matematyce bierze mnie do tablicy (złość) – nie potrafię zrobić zadania (złość) – wracam do ławki z jedynką (złość i wstyd) – dzwonek na przerwę (czuję wstyd i smutek) – idę do łazienki i tnę się żyletką (chwilowa ulga, potem większy wstyd).
Na podstawie opisanego przykładu widzimy, że Laura poczuła przymus samookaleczenia w czasie odczuwania wstydu i smutku. Oznacza to, że w tym miejscu wraz z terapeutą powinna ustalić, co spróbuje zrobić...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Doradca w Pomocy Społecznej"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • pełen dostęp do archiwalnych numerów czasopisma w wersji elektronicznej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy