Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zdaniem psychologa

24 października 2022

NR 95 (Październik 2022)

Ekspozycja jako strategia terapeutyczna w leczeniu lęku i fobii w grupach młodzieżowych

0 88

Zaburzenia lękowe są klasyfikowane jako najczęściej występujące u dzieci i młodzieży. Ich występowanie szacuje się na poziomie 2–10% populacji dziecięcej (Bryńska 2005). Grupa zaburzeń lękowych jest stosunkowo szeroka, stąd też konieczność diagnozy różnicowej przy uwzględnieniu stosunkowo częstego współwystępowania.

Grupa zaburzeń lękowych obejmuje zaburzenia, których wspólnymi cechami są nadmierny lęk strach (fear), lęk (anxiety) oraz związane z nimi zaburzenia w zachowaniu (DSM-5, 2013). W terapii poznawczo-behawioralnej w pracy z lękiem często wykorzystuje się techniki ekspozycji, które zostaną szczegółowo omówione w poniższym artykule.

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób Medycznych do grupy zaburzeń lękowych należy zaliczyć:

F40–F48 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną Zaburzenia lękowe w postaci fobii (F40)

POLECAMY

  • agorafobia (F40.0)
  • fobie społeczne (F40.1)
  • specyficzne(izolowane) postaci fobii (F40.2)

Inne zaburzenia lękowe (F41)

  • zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) (F41.0)
  • zaburzenia lękowe uogólnione (F41.1)
  • zaburzenia depresyjne i lękowo-mieszane (F41.2)

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (F42)

Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną (F40–F48)

  • reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne (F43)
  • zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) (F44)
  • zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (F45)
  • inne zaburzenia nerwicowe (F48)

Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie (F93)

  • lęk przed separacją w dzieciństwie (F93.0)
  • zaburzenie lękowe w postaci fobii w dzieciństwie (F93.1)
  • lęk społeczny w dzieciństwie (F93.2)
  • uogólnione zaburzenie lękowe w dzieciństwie(F93.80)

Mutyzm wybiórczy (F94.0)

Warto zwrócić uwagę, że w klasyfikacji DSM-5 zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne nie są zaliczane do grupy zaburzeń lękowych. W niniejszym artykule zostaną jednak omówione zgodnie z przynależnością do tej grupy wg klasyfikacji ICD-10.
W terapii poznawczo-behawioralnej wielu zaburzeń lękowych jedną z często stosowanych technik w pracy terapeutycznej z klienem jest ekspozycja (nominalnie jest ona techniką behawioralną). Jest ona wykorzystywana także w pracy z grupami młodzieżowymi.

A Popiel, E. Pragłowska jako cele techniki ekspozycji podają (Popiel, Pragłowska, 2008):

  • zmniejszenie intensywności lęku,
  • ograniczenie unikania jako strategii behawioralnej podtrzymującej zaburzenie lękowe,
  • modyfikacja dysfunkcjonalnych przekonań dotyczących samej emocji lęku, jego trwania (np., że nigdy nie ustąpi lub będzie narastał w nieskończoność) i szkodliwości.

Technika ekspozycji ma za zadanie doprowadzić do habituacji lęku, czyli jego wygaszenia. Przy zaburzeniach lękowych nie dochodzi do habituacji ze względu na unikanie, które podejmują pacjenci, nie chcąc doświadczać trudnych dla nich przeżyć, nieprzyjemnych emocji (na czele z lękiem) oraz potencjalnej katastrofy lub porażki. Takie podejście prowadzi do narastania lęku i poczucia braku kompetencji i skuteczności w sytuacjach trudnych. Dwuetapowa teoria lęku Mowrera (1960) wyjaśnia ten mechanizm
W zaburzeniach lękowych u klienta pojawia się skojarzenie danej sytuacji z nieprzyjemnym bodźcem lękowym -warunkowanie klasyczne, natomiast doświadczenie chwilowej ulgi, gdy nie doświadcza się nieprzyjemnej sytuacji, wzmacnia mechanizm unikania -warunkowanie instrumentalne. Zadaniem terapeuty jest więc przekonanie klienta do podjęcia trudu zmiany zachowania, zmierzenia się z bodźcem lękotwórczym.
Ekspozycja jest próbą konfrontacji z bodźcem w kontrolowanych, bardziej bezpiecznych w pojęciu pacjenta warunkach, na początku z towarzyszeniem terapeuty. Istotnym czynnikiem jest czas potrzebny do tego, aby pacjent skonfrontował się z lękiem i mógł zaobserwować zjawisko habituacji.
Często u podstaw unikania znajdują się błędne przekonania pacjenta dotyczące przeżywania stresu lub lęku (np. przekonanie, że jest to niebezpieczne dla zdrowia, a więc należy się przed takimi emocjami chronić).
Istnieją dwa rodzaje ekspozycji: in vivo – dotycząca sytuacji w realnym codziennym życiu oraz ekspozycja wyobrażeniowa (pacjent wyobraża sobie bodziec lękotwórczy). Obecnie do ekspozycji włącza się również symulację komputerową, co jest dodatkową alternatywą dla klasycznych form ekspozycji. Przy pracy techniką ekspozycyjną istotne ustalenie jest hierarchii bodźców wywołujących lęk.
Jedną z form technik ekspozycji jest systematyczna desensytyzacja, opracowana przez Josepha Wolpego. U jej podstaw leży zderzenie pacjenta z bodźcem budzącym lęk, jak również wykorzystanie technik relaksacyjnych. „W tej metodzie wykorzystuje się antagonizm dwóch stanów fizjologicznych: relaksacji i wegetatywnego wzbudzenia. Stany te regulowane są przez dwa układy fizjologiczne składające się na autonomiczny układ nerwowy. Wzbudzenie układu współczulnego przejawia się charakterystycznymi objawami fizycznymi, stanem mobilizacji, lękiem, a działający wobec niego antagonistycznie układ przywspółczulny odpowiada za stan odprężenia” (Popiel, Pragłowska, 2008).
Ważną umiejętnością, którą musi opanować pacjent, jest relaksacja. Terapeuta ma dowolność w zakresie doboru formuły relaksacji, jednak praktyka pokazuje, że najczęściej stosuje się progresywną relaksację mięśni.
Ekspozycja jest techniką, która wymaga od pacjenta zaangażowania na bardzo wysokim poziomie, stąd też niezwykle ważna jest psychoedukacja wyjaśniająca jej sens i cele, a także prezentację zysków z poddania się jej. Konieczne jest także ustalenie z pacjentem hierarchii bodźców wywołujących lęk (np. Skala SUDS) oraz nauka monitorowania lęku podczas ekspozycji.
Pierwsze ekspozycje odbywają się zazwyczaj w gabinecie terapeuty, dzięki czemu klient ma szansę otrzymać wsparcie w trudnych dla niego momentach oraz nauczyć się samodzielnie ją wykonywać, kiedy będzie musiał podjąć próby w swoim otoczeniu. Terapeuta stanowi swoisty model i punkt odniesienia dla klienta w sytuacji radzenia sobie z lękiem.
Początkowo pacjent wybiera ze zbudowanej przez siebie hierarchii bodźce o umiarkowanym natężeniu. Potem ocenia nasilenie lęku przed ekspozycją, czyli konfrontacją z bodźcem. Po wejściu w sytuację lękorodną pacjent znowu ocenia poziom lęku.
Na polecenie terapeuty stosuje wyuczoną wcześniej formę relaksacji. Kluczową kwestią jest, aby pacjent wytrwał w sytuacji do momentu, kiedy poziom lęku się obniży. Zadaniem terapeuty jest wspieranie klienta, docenianie wysiłku i trudu, który podejmuje, przypominanie, że finalnie lęk spadnie, oraz wyrażenie uznania dla wykonanej pracy.
Ważne, aby psychoterapeuta przypominał o dokładnym wykonywaniu relaksacji, co w sytuacji dużego stresu może być trudne. Ekspozycję można zakończyć, jeżeli poziom lęku obniżył się o połowę (w trakcie ekspozycji co jakiś czas powinno paść pytanie o aktualny poziom napięcia, dzięki czemu można monitorować jego poziom).
Podstawą jest omówienie przebiegu ekspozycji oraz skłonienie pacjenta do sformułowania wniosków. Ważne, aby kilkukrotnie podczas spotkania powtórzyć ekspozycję, zwracając uwagę na początkowy poziom lęku (niekiedy jest tak, że przy pierwszych ekspozycjach poziom lęku nie opadnie, a nawet może nieco wzrosnąć). Cała procedura jest powtarzana w ten sam sposób.
Założeniem metody systematycznej desensytyzacji jest odczuwanie przez pacjenta coraz niższego poziomu lęku w konfrontacji z bodźcem oraz krótszy czas utrzymywania się napięcia na wysokim poziomie. Finalnie powinno dojść także do zmiany lub przeformułowania przekonań na temat istoty lęku oraz tego, co go wywołuje.
Sesje, w trakcie których stosuje się ekspozycje, wymagają zazwyczaj większej ilości czasu (m.in. ze względu na ilość powtórzeń). Najczęściej przyjmuje się schemat 1,5-godzinnych sesji. Jednak procedura terapii fobii prostych opracowana przez Östa przewidziana jest na 4 godziny (Öst, 2004).

EKSPOZYCJA Z POWSTRZYMANIEM REAKCJI (E/PR)

Najczęściej jest stosowana w leczeniu osób z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym lub natręctwami. W przypadku rytuałów lub czynności natrętnych podejmowanych w celu reedukacji odczuwanego przez pacjenta napięcia zadaniem terapeuty jest przerwanie takiego sposobu radzenia sobie z natrętnymi myślami lub obrazami. Zderzenie pacjenta z lękorodną sytuacją i powstrzymanie reakcji (np. umycia rąk, liczenia w myślach etc.) prowadzi do habituacji i wygaszenia lęku. W przypadku OCD istotną zmianą jest fakt, że niektóre rytuały, które pacjent musi powstrzymać, mają charakter mentalny (np. liczenie w myślach), a więc psychoterapetua nie jest w stanie skontrolować ich powstrzymania przez osobę, z którą pracuje. Niezwykle ważna jest w tym przypadku relacja terapeutyczna zbudowana na zaufaniu do terapeuty.
 


PRZEDŁUŻONA EKSPOZYCJA (PE)

Metoda, która jest wdrażana przy leczeniu PTSD (Foa, 2007), charakteryzuje się wysoką zbadaną skutecznością. W programie TRAKT wykazano m.in. wyższą skuteczności terapii przedłużonej ekspozycji (Foa i inni, 2007) w porównaniu z leczeniem farmakologicznym oraz wyniki porównywalne z leczeniem skojarzonym (PE+ proksetyna).
W terapii przedłużonej ekspozycji i przetwarzania emocjonalnego traumy znaczenie mają wielokrotne ekspozycje wyobrażeniowe, ekspozycje in vivo oraz przetwarzanie poznawcze. Ważnym elementem jest nagrywanie sesji oraz odtwarzanie ich w domu.
„Ekspozycja wyobrażeniowa opiera się na przedstawieniu uzasadnienia oraz wielokrotnie powtarzanej sekwencji: ocena nasilenia dyskomfortu, przywołanie w wyobraźni wspomnień traumy, ocena nasilenia dyskomfortu, przywołanie szczegółów traumy, ocena nasilenia dyskomfortu, przetworzenie (wnioski, przeformułowanie dotychczasowych przekonań dotyczących traumy i jej wpływu na ocenę siebie, innych i przyszłości” (Popiel, Pragłowska, 2008).
Ekspozycje in vivo wiążą się z podjęciem aktywności w dziedzinach życia, które na skutek traumy pacjent porzucił, ponieważ wywoływały w nim wspomnienia przeżytej sytuacji (np. jazda samochodem, w przypadku młodzieży – jako pasażer).
Omawiając techniki ekspozycyjne, należy wspomnieć również o terapii implozywnej, polegającej na konfrontacji pacjenta z najbardziej zagrażającym bodźcem z całkowitym pominięciem hierarchii bodźców lękotwórczych, określanej jako flooding, czyli zanurzenie.
W jakich zaburzeniach lękowych warto odwoływać się do technik ekspozycyjnych jako przynoszących wymierne korzyści nastoletnim klientom?
Fobie specyficzne występują stosunkowo często. W populacji młodzieży w wieku 13–17 lat szacuje się je na około 16% (DSM5, 2013) – jest to znacznie więcej niż u dzieci (5%) oraz osób starszych (3–5%).
W przypadku fobii specyficznych techniki ekspozycyjne stanowią trzon terapii. W zależności od intensywności bodźca można stosować zarówno systematyczną desensytyzację, jak i flooding (zanurzanie). Uwzględniając specyfikę fobii, z którą pracuje terapeuta, może on sięgać zarówno po ekspozycje wyobrażeniowe, wirtualne (wykorzystanie technologii wirtualnych) oraz in vivo. Należy pamiętać o przeprowadzeniu psychoedukacji przygotowującej pacjenta do pracy tymi technikami.
Terapia fobii specyficznych metodą ekspozycji w czasie jednej czterogodzinnej sesji przynosi poprawę kliniczną u 80–93% pacjentów w różnych grupach wiekowych (Öst, 2004). Metoda opracowana przez Larsa-Gorana Östa stosowana jest do leczenia fobii prostych. Wykazano także utrzymywanie się efektów lub dalszą poprawę (badania katamnestyczne) rok po zakończeniu terapii. W zakresie skuteczności terapia jednej sesji Östa wykazuje lepsze efekty pod względem skuteczności niż inne terapie fobii specyficznych dzieci oraz dorosłych (Ollendick i inm, 2009, 2013).
Warto pamiętać, że jednym rodzajem fobii, w terapii której nie sięga się po ekspozycję, jest szeroko pojmowana fobia krwi, w której stosuje się trening napinania mięśni (Applied Tenison).
Natomiast w przypadku diagnozy agorafobii najczęściej wykorzystuję się ekspozycję in vivo, której celem jest praca z unikaniem w charakterystycznych dla agorafobii obszarach. W CBT fobii społecznej zakłada się zintegrowanie ekspozycji i restrukturyzację poznawczą przed, w trakcie i po ekspozycji. Program składa się z 16 sesji trwających każdorazowo godzinę (Heimberg i Magee, 2014). Ekspozycje rozpoczynają się między 5 a 8 sesją. Zakłada się przeprowadzanie około 4 ekspozycji na sesji oraz restrukturyzację poznawczą na uzyskanym materiale.
Zaburzenie lękowe z napadami lęku pojawiają się u pacjentów nastoletnich, natomiast stosunkowo rzadko u dzieci młodszych. Berstein zwraca uwagę na to, że napady paniki zdarzają się często po raz pierwszy w okresie adolescencji (Berstein i in, 1996).
Istnieje opracowany protokół do pracy z zaburzeniem panicznym i agorafobią (Craske, Barlow, 2014) przewidziany na 12 sesji. Obok ekspozycji in vivo stosuje się w nim także tzw. ekspozycje interoceptywne. Przy planowaniu ekspozycji interoceptywnej można poprosić klienta o wykonanie kilku krótkich ćwiczeń, by zidentyfikować te, które najlepiej odtwarzają objawy wywołujące lęk.
Najczęściej stosuje się takie ćwiczenia, jak:

  • obracanie się wokół własnej osi,
  • hiperwentylacja,
  • oddychanie prze słomkę.
     


W kontrolowanych warunkach terapeuta jest w stanie wywołać objawy odpowiadające tym, których pacjent doświadcza w trakcie napadów lęku (duszności, zawroty głowy). Wiąże się to z przeżywaniem intensywnego lęku. Celem tego typu zadań jest oczywiście habituacja lęku. W leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych u dzieci i dorosłych zaleca się psychoterapię oraz farmakoterapię – stosowane rozdzielnie lub łącznie. Można tu wskazać przede wszystkim terapię behawioralną ekspozycyjną (E/PR – ekspozycja z powstrzymaniem reakcji). W tym podejściu prezentowaniu sytuacji budzącej lęk i prowokującej rytuał towarzyszy powstrzymanie reakcji ze strony pacjenta. Istotnym założeniem jest redukcja unikania oraz wygaszanie lęku. Wykorzystuje się mechanizmy habituacji oraz wygaszania wzmocnienia. Można...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Doradca w Pomocy Społecznej"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • pełen dostęp do archiwalnych numerów czasopisma w wersji elektronicznej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy