Depresja u osoby starszej oraz współwystępujące zaburzenia organiczne

Kryteria diagnostyczne i rozpoznanie

Prawidłowe rozpoznanie depresji wieku podeszłego utrudnia kilka czynników. Jednym z nich jest nieadekwatność kryteriów diagnostycznych (zarówno ICD-10, jak i DSM-5) do osób starszych. Według obowiązujących systemów klasyfikacji objawem definicyjnym depresji jest obniżony nastrój i utrata zainteresowań. Natomiast u seniorów bardzo często dominują objawy dodatkowe, takie jak:

• brak energii,
• spowolnienie psychomotoryczne,
• apatia,
• skargi na stan somatyczny,
• nadmierne zamartwianie się,
• trudności ze snem.

 

Ważne Taka maskowana depresja określana jest w literaturze jako depresja bez smutku albo syndrom wyczerpania (Adams, 2001; Burrows, Morris, Simon, Hirdes, i Phillips, 2000; Berkman i in., 1986). Współwystępujące choroby somatyczne także utrudniają prawidłową diagnozę depresji u seniorów, a przyjmowane leki (głównie te obniżające ciśnienie oraz leki stosowane w chorobach nowotworowych) mogą powo- dować depresję jatrogenną (Parnowski, 2005). Bardzo ważne jest prawidłowe różnicowanie depresji i zaburzeń poznaw- czych. Dotychczasowe badania wskazują na dwukierunkowy związek de- presji i otępienia. U osób starszych obserwuje się tzw. depresyjny zespół dysfunkcji wykonawczych (ang. depression executive dysfunction syndrome of late life – DED), który występuje niezależnie od depresji i nie odpowiada na leczenie lekami przeciwdepresyjnymi (Domańska, 2018).

Ponadto u osób starszych można wyszczególnić różne rodzaje depresji ze względu na czynniki powodujące depresję:

• Depresja naczyniowa – spowodowana chorobą naczyń mózgowych. Takie uszkodzenia mogą mieć różne lokalizacje, a tym samym dawać różne objawy, co powoduje niejednolity obraz depresji (Parnowski, 2005; Barcikowska, 2018).
• Depresja poudarowa – której objawy w znacznym stopniu są zbliżone do skutków udaru. Za cechę definicyjną depresji poudarowej (post stroke disorder, PSD) uznaje się spowolnienie psychoruchowe (Towfighi i in., 2011; Ouimet, Primeau i Cole, 2001).

Prawidłowe rozpoznanie depresji u osób starszych jest ważne ze względu na podjęcie odpowiedniego leczenia. Obowiązujące kryteria diagnostyczne nie uwzględniają charakterystyki depresji geriatrycznej, której objawy są inne od depresji w młodszym wieku. Depresja wieku podeszłego ma przewlekły charakter, charakteryzuje się skargami na objawy somatyczne (głównie ból) oraz lekoopornością. Nieleczona powoduje szereg poważnych konsekwencji dla życia i zdrowia seniorów: nasila choroby somatyczne, potęguje objawy otępienia, zwiększa ryzyko samobójstw (Parnowski, 2005 i 2011).

Leczenie depresji wieku senioralnego

Leczenie depresji wieku senioralnego opiera się głównie na farmakoterapii. Coraz częściej jednak stosuje się metody niefarmakologiczne, zarówno w celu podtrzymania efektu leczenia oraz jako zamiennik leków. Wśród oddziaływań niefarmakologicznych w badaniach potwierdzono skuteczność terapii skoncentrowanej na rozwiązywaniu problemów (Alexopoulos, Raue, Kanellopoulos, Mackin i Arean, 2008; Areán, Raue, Mackin, Kanellopoulos, McCulloch i Alexopoulos, 2010; Kiosses i in., 2011; Arean i in., 1994), terapii poznawczej i poznawczo-behawioralnej (Kiosses, Leon i Areán, 2011; Koder, Brodaty i Anstey, 1996) oraz terapii reminiscencyjnej (Arean, Perri, Nezu, Schein, Christopher i Joseph, 1994; Watt i Cappeliez, 2000). Coraz częściej wykorzystuje się także Metodę Montessori dla Seniorów (Kamińska, 2019a i 2019b). 

 

 

Zaletą niefarmakologicznych metod leczenia depresji jest brak niepożądanych skutków ubocznych, a przy słabej odpowiedzi na leki niefarmakologiczne metody mogą okazać się bardziej skuteczne w kontekście poprawy stanu zdrowia seniorów. Z uwagi na heterogeniczność obrazu klinicznego depresji wieku podeszłego zasadne wydaje się stosowanie różnorodnych oddziaływań.

Studium przypadku

Pani Anna ma 85 lat. Choruje na miażdżycę uogólnioną, cukrzycę, ma zwyrodnienie kręgosłupa. W bieżącym roku przebyła udar. W opisie TK głowy sprzed dwóch lat jest informacja o cechach uogólnionego zaniku mózgu. W dokumentacji medycznej (sprzed roku) jest także informacja od lekarza POZ o podejrzeniu otępienia o typie choroby Alzheimera. Wdrożona została wówczas farmakoterapia w celu poprawy funkcjonowania poznawczego.

Na początku bieżącego roku pani Anna zamieszkała w domu pomocy społecznej, gdyż ze względu na konsekwencje udaru nie była w stanie mieszkać sama. Rodzina nie miała możliwości zapewnienia jej całodobowej opieki, dlatego zdecydowano o umieszczeniu pani Anny w DPS. Pani Anna nie była w pełni pogodzona z tym postanowieniem, mimo że zadeklarowała zgodę na takie rozwiązanie. Bardzo chciałaby mieszkać sama lub z bliskimi i podczas pobytu w DPS często o tym mówiła.

• Informacje o pani Annie sprzed zamieszkania w DPS Z informacji od rodziny wynika, że pani Anna przed zamieszkaniem w DPS była osobą bardzo aktywną, rodzinną i towarzyską. Bardzo lubiła swoją pracę zawodową. Jej ulubionym zajęciem poza pracą było szycie na maszynie. Nie kupowała ubrań, wszystko potrafiła uszyć sobie i bliskim sama. Od kilku lat nie używała już jednak maszyny, ponieważ obawiała się, że nie poradzi sobie z jej obsługą ze względu na bóle stawów i ograniczoną ruchomość dłoni. Po przejściu na emeryturę chętnie zajmowała się wnukami. Kłopoty z pamięcią zaczęły się około 1,5 roku temu. Natomiast po przebytym w bieżącym roku udarze nie była w stanie samodzielnie mieszkać – nie pamiętała o opłacaniu rachunków, nie przygotowywała posiłków, nie robiła zakupów, nie zażywała regularnie leków itp. 

U pani Anny pojawiły się także trudności w zakresie funkcjonowania poznawczego: uszkodzeniu uległa głównie pamięć krótkotrwała – pani Anna miała coraz większe trudności w odtworzeniu wydarzeń sprzed kilku minut, natomiast bardzo dobrze pamiętała wydarzenia sprzed wielu lat, głównie z okresu wczesnej dorosłości. Pamiętała swoje dzieci i wnuki (z którymi była najbliżej związana), a także innych członków rodziny. Z czasem jednak zaczęła mylić ich imiona. Zapominała także coraz więcej faktów autobiograficznych. W czynnościach pielęgnacyjnych pozostawała nadal samodzielna.

Informacje o pani Annie podczas pobytu w DPS:

• W DPS pani Anna starała się być pogodna, często się uśmiechała, spontanicznie nie narzekała. Dopiero zapytana o samopoczucie mówiła, że czuje się źle, słabo, bez siły i energii, a ból nóg utrudnia jej chodzenie. Pomimo to każdego dnia wychodziła na spacer do ogrodu. Tęskniła za bliskimi i bardzo wyczekiwała ich wizyt (rodzina przychodziła w odwiedziny kilka razy w tygodniu).
• Pani Anna czas spędzała głównie w swoim pokoju, na ogół była sama. Wyciągała wówczas swoje rzeczy z szafek i szuflad, przekładała je z miejsca na miejsce. W konsekwencji nie pamiętała, gdzie odłożyła poszczególne przedmioty i później szukała ich z lękiem i zdenerwowaniem. Gdy nie mogła znaleźć tego, czego szukała, twierdziła, że jest okradana. Z pomocą osób z personelu rzeczy w końcu odnajdywały się w schowane głęboko w szafkach lub w poszewkach kołder i poduszek.
• Pani Anna podczas pobytu w DPS kilka razy w rozmowie z psychologiem wyraziła myśli rezygnacyjne (cyt.: „Modlę się o to, żeby umrzeć. Nie mam po co żyć. Jestem nikomu niepotrzebna”). Po raz pierwszy zdarzyło się to tuż po zamieszkaniu w DPS, w pierwszych tygodniach pobytu.

Konceptualizacja

Przeprowadzka do instytucji była dla pani Anny znaczącą zmianą sytuacji życiowej. Nowe otoczenie, konieczność zmiany nawyków i planu dnia, pogorszenie stanu zdrowia i ograniczenie samodzielności niewątpliwie przyczyniły się do wystąpienia zaburzenia adaptacyjnego (F43.2). Pani Anna spełniała kryteria definicyjne tego zaburzenia.

Zachowanie pani Anny wskazywało również na współwystępujący epizod depresyjny (F32), jednak wpływ na zmianę nastroju miało wiele czynników, m.in. zmiana miejsca zamieszkania oraz incydent naczyniowy. W tej sytuacji epizod depresyjny był prawdopodobnie wtórny względem zaburzenia adaptacyjnego i udaru. Ze względu na obniżenie funkcjonowania poznawczego nie można było ocenić nastroju pani Anny za pomocą Geriatrycznej Skali Oceny Depresji. Pani Anna nie zrozumiała właściwie pytań, przez co udzielonych odpowiedzi nie można było uznać za rzetelne. Nastrój monitorowano więc poprzez codzienną obserwację i rozmowy prowadzone gównie przez psychologia, uzupełniane informacjami od personelu. U pani Anny objawy zaburzenia adaptacyjnego trwały ponad miesiąc, co zgodnie z klasyfikacją ICD-10 należy uznać za reakcję depresyjną przedłużoną (F43.21).

Z uwagi na nieustępowanie objawów depresyjnych i relacjonowanie myśli rezygnacyjnych, po upływie jednego miesiąca od zamieszkania w DPS podjęto szereg działań.

Ocena funkcji poznawczych oraz nastroju

Pod koniec pierwszego miesiąca pobytu pani Anny w DPS dokonano kontrolnej oceny funkcji poznawczych skalą przesiewową MMSE. Wynik to 20 pkt (skorygowany ze względu na wiek i wykształcenie), co wskazuje na otępienie lekkiego stopnia. Najsłabsze wyniki pani uzyskała w zakresie:

• orientacji w czasie,
• uwagi i liczenia,
• przypominania,
• praksji konstrukcyjnej.

W Teście Rysowania Zegara popełnione przez panią Annę błędy to łagodne zaburzenie rozmieszczenia godzin (cyfr) oraz błędne oznaczenia czasu (wskazówki źle ułożone).

Wówczas podjęto także próbę oceny nastroju za pomocą Geriatrycznej Skali Oceny Depresji (zob. wyżej).

Leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne

Następnie zrobiono pani Annie badani krwi i moczu, aby sprawdzić ewentualny wpływ czynników som...