Dołącz do czytelników
Brak wyników

Tematu numeru

18 listopada 2019

NR 69 (Listopad 2019)

Decyzja w sprawie przyznania zasiłku stałego a ubezpieczenie zdrowotne

0 24

W praktyce OPS-ów spotyka się decyzje w zakresie ustalenia prawa do zasiłku stałego, w których sentencja zawiera nie tylko rozstrzygnięcie w przedmiocie przyznania tego świadczenia, ale także rozstrzygniecie w zakresie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym. Czy jest to jednak prawidłowa praktyka?

W świetle obowiązujących przepisów i sądowej interpretacji, takie sformułowanie nie wydaje się być prawidłowe. Objęcie beneficjenta zasiłku stałego ubezpieczeniem zdrowotnym wynika przecież z mocy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. z 2019 r., poz. 1373 z późn. zm.), a to wydania decyzji nie wymaga. Przecież np. pracownik, którego obejmuje się ubezpieczeniem zdrowotnym od chwili zatrudnienia również nie otrzymuje żadnej decyzji – bo i kto miałby ją wydać. Dlaczego zatem stosować taką praktykę u osób otrzymujących zasiłek stały?

Na potwierdzenie tego stanowiska warto przywołać wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku z dnia 7 lutego 2018 r., sygn. akt: I SA/Gd 1737/17, zgodnie z którym osoba pobierająca zasiłek stały podlega z mocy prawa obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. Natomiast organ pomocy społecznej jest zobowiązany zgłosić taką osobę do ubezpieczenia zdrowotnego i opłacać składkę. Czynności dotyczące opłacania składki należą do czynności materialno-technicznych. Natomiast jeśli osoba pobierająca zasiłek stały podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu i innej podstawy, wówczas składki nie opłaca się.
Skoro czynności dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego mają charakter materialno-techniczny, nie powinny być częścią składową rozstrzygnięcia decyzji w przedmiocie przyznania zasiłku stałego. Składka ta bowiem nie ma charakteru niepieniężnego świadczenia z pomocy społecznej, o którym mowa w art. 36 pkt 2 lit. c ustawy o pomocy społecznej.


Nie każdy zasiłek stały z ubezpieczeniem zdrowotnym


Obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają m.in. osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu (art. 66 ust. 1 pkt 26 u.ś.o.z.). Oznacza to obowiązek opłacania składki z mocy ustawy w takiej sytuacji.

Osoby te są objęte ubezpieczeniem od dnia przyznania zasiłku do dnia utraty prawa do zasiłku (art. 73 pkt 9 u.ś.o.z.). Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu takiej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego przez ośrodek pomocy społecznej (kierujący zgłoszenie do ZUS) oraz po opłaceniu składki (art. 67 ust. 1 w zw. z art. 75 ust. 10 u.ś.o.z.). Składka na ubezpieczenie zdrowotne dla osoby otrzymującej zasiłek stały wynosi 9% podstawy wymiaru składki, stanowiącej kwotę przyznanego zasiłku stałego (art. 79 ust. 1 w zw. z art. 81 ust. 8 pkt 7 u.ś.o.z.). Płatnikiem składki na ubezpieczenie zdrowotne ww. osób i opłacającym jest ośrodek pomocy społecznej (art. 86 ust. 1 pkt 8 u.ś.o.z.).  Przepis art. 66 ust. 1 pkt 26 u.ś.o.z. wyraźnie wskazuje, że osoba jest obejmowana ubezpieczeniem zdrowotnym jedynie wtedy, gdy nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu (np. jako małżonek rolnika czy jako osoba pobierająca emeryturę).

Ponadto, z art. 66 ust. 2 u.ś.o.z. wynika, że status członka rodziny osoby ubezpieczonej oraz status członka rodziny będącego osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji zwalnia z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z tytułów, o których mowa w ust. 1 pkt 17–20, 26–28b, 30 i 33. Oznacza to, że pierwszeństwo w obowiązku zgłoszenia osoby pobierającej zasiłek stały do ubezpieczenia zdrowotnego ma osoba, dla której klient OPS jest członkiem rodziny w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 5 pkt 3 tej ustawy, za członka rodziny uważa się:

  • dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub zakładzie kształcenia nauczycieli lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,
  • małżonka,
  • wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym – przy czym w przypadku małżonka przepis ten nie ma zastosowania, jeżeli wobec małżonków orzeczono separację prawomocnym wyrokiem sądu (art. 66 ust. 3 u.ś.o.z.).
     

Dlatego bardzo istotne jest ustalenie (już na etapie przeprowadzania rodzinnego wywiadu środowiskowego), czy klient ubiegający się o zasiłek stały ma inny tytuł objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym bądź też czy posiada status członka rodziny w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a nadto – w przypadku gdy pomimo posiadania takiego statusu osoba nie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez ubezpieczonego członka rodziny – pouczenie o tym, że posiadanie takiego statusu zwalnia OPS z obowiązku opłacania składki zdrowotnej przy zasiłku stałym.


Nienależnie pobrane świadczenia


Przypomnieć należy, że zgodnie z art. 98 ustawy o pomocy społecznej świadczenia nienależnie pobrane podlegają zwrotowi od osoby lub rodziny korzystającej z pomocy społecznej, niezależnie od dochodu rodziny. Z kolei pod pojęciem świadczeń nienależnie pobranych należy rozumieć – po myśli art. 6 pkt 16 ww. ustawy – świadczenia pieniężne uzyskane na podstawie przedstawionych nieprawdziwych informacji lub niepoinformowania o zmianie sytuacji materialnej lub osobistej. Przepis ten zatem jednoznacznie wskazuje, że przymiot nienależnie pobranych świadczeń mają tylko te o charakterze pieniężnym, a zatem wymienione w art. 36 pkt 1 ustawy o pomocy społecznej. Zgodnie z tym przepisem, świadczenia pieniężne to: zasiłek stały, zasiłek okresowy, zasiłek celowy i specjalny zasiłek celowy, zasiłek i pożyczka na ekonomiczne usamodzielnienie, pomoc na usamodzielnienie oraz na kontynuowanie nauki, świadczenie pieniężne na utrzymanie i pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego dla cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy, ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, wynagrodzenie należne opiekunowi z tytułu sprawowania opieki przyznane przez sąd. W sytuacji gdy nienależnie pobranym świadczeniem jest zasiłek stały, od którego odprowadzana była składka na ubezpieczenie zdrowotne, zwrotowi podlega zatem jedynie zasiłek stały, albowiem tylko on ma charakter świadczenia pieniężnego z pomocy społecznej. Natomiast opłacana przez OPS składka na ubezpieczenie zdrowotne nie będzie podlegała zwrotowi, gdyż nie stanowi ona świadczenia nienależnie pobranego w rozumieniu art. 6 pkt 16 ustawy (nie jest świadczeniem pieniężnym). Nie stanowi także ani wydatku na świadczenia z pomocy społecznej, ani też nie jest należnością z tytułu opłat określonych przepisami ustawy, do których można byłoby zastosować przepis art. 104 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej.

Zatem OPS, pomimo ustalenia, że pobrany przez stronę zasiłek stały jest świadczeniem nienależnie pobranym, nie ma podstaw do prowadzenia postępowania w sprawie zwrotu nienależnie pobranego świadczenia w postaci opłacanej przez OPS przy zasiłku stałym składki na ubezpieczenie zdrowotne.


Jak dokumentować klientowi objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym


Powyższe nie oznacza jednak, że przy wydawaniu decyzji w sprawie przyznania zasiłku stałego należy pominąć kwestię ubezpieczenia zdrowotnego od tego świadczenia – choćby tylko ze względów praktycznych. Zdarza się bowiem, że system EWUŚ z opóźnieniem przetwarza dane dotyczące osób zgłaszanych do ubezpieczenia zdrowotnego i klient, pomimo przyznania mu zasiłku i objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, w dalszym ciągu w systemie figuruje jako osoba nieubezpieczona. Skoro tak, potwierdzenie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym może być dla niego bardzo istotne przy przyjęciu do lekarza. Potwierdzenia takiego można dokonać na dwa sposoby. Po pierwsze – w decyzji przyznającej zasiłek stały, ale nie w rozstrzygnięciu, tylko np. w pouczeniu (wzór nr 1). Jednakże w niektórych przypadkach klient może nie chcieć okazywać innym instytucjom decyzji, w treści której znajduje się zazwyczaj znaczna ilość informacji szczególnych (o stanie majątkowym, o sytuacji rodziny). Uniknąć tego można w ten sposób, że do decyzji dołączona zostanie informacja na odrębnej kartce, z podpisem osoby uprawnionej, stwierdzająca objęcie klienta ubezpieczeniem zdrowotnym (wzór nr 2). 

Wzór nr 1

Decyzja przyznająca zasiłek stały z pouczeniem o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym

 

Pan/Pani                                                                                            ......................................
ul.                                                                                                       (miejscowość, dnia)
Decyzja nr                                                                                          ......................................  

                                                                                                           (nazwa organu wydającego)

 

 

Na podstawie: art. 106 ust. 1, ust. 4, ust. 7 w związku z art. 37 ust. 1 pkt 2 i ust. 2 pkt 2, ust. 3, art. 8 ust. 1, ust. 3 i ust. 4, art. 7, art. 2, art. 3, art. 107 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j.: Dz. U. z 2019 r., poz. 1507 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 lipca 2018 r. w sprawie kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz. U. z 2018 r., poz. 1358), działając z upoważnienia      – po rozpatrzeniu wniosku z dnia  


ORZEKAM


1.    Przyznać Panu zasiłek stały od dnia 1 września 2019 r. do dnia 30 czerwca 2021 r. w kwocie           zł miesięcznie.
2.    Realizacja świadczenia nastąpi zgodnie z Pana oświadczeniem.
Wypłata świadczenia następować będzie do 25 dnia miesiąca za ten miesiąc. Wypłata świadczenia za wrzesień 2019 r. nastąpi w ciągu 2 tygodni od dnia, w którym niniejsza decyzja stanie się ostateczna.


UZASADNIENIE


W dniu     zwrócił się Pan z podaniem o przyznanie zasiłku stałego z powodu niepełnosprawności. Do podania dołączył Pan orzeczenie Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w      nr    zaliczające Pana do znacznego stopnia niepełnosprawności.
Na podstawie przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego – w tym rodzinnego wywiadu środowiskowego – ustalono że:
•    posiada Pan orzeczony znaczny stopień niepełnosprawności do dnia 30 czerwca 2021 r., przy czym niepełnosprawność datuje się od dnia 1 lipca 2019 r.;
•    Pana gospodarstwo domowe składa się z 2 osób;
•    Pana dochód w miesiącu sierpniu 2019 r. wyniósł 100 zł;
•    dochód Pana rodziny w miesiącu sierpniu 2019 r. wyniósł łącznie 800 zł, co stanowi 400 zł na osobę w rodzinie i nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie;
•    miesięczne stałe wydatki wynos...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Doradca w Pomocy Społecznej"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • pełen dostęp do archiwalnych numerów czasopisma w wersji elektronicznej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy