Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zdaniem psychologa

30 kwietnia 2020

NR 73 (Kwiecień 2020)

Specyfika diagnozy zaburzeń lękowych u dzieci

28

Lęk u dzieci może przybierać różne oblicza, a także mieć rozmaite źródła. Skuteczna, specjalistyczna pomoc dziecku wymaga więc w pierwszej kolejności trafnej diagnozy.

Zaburzenia lękowe rozwijające się w dzieciństwie nie zawsze rzucają się w oczy – zdarza się, że ich objawy pozostają niezauważone dla otoczenia lub błędnie interpretowane. Może to wynikać ze stereotypów (dziecko jest „grzeczne”, „ciche”, „posłuszne” – a więc nie ma z nim problemu), braku wiedzy, niedostatecznej uwagi poświęcanej dziecku lub lęku opiekunów przed konfrontacją z myślą, że dziecko może przeżywać trudności. Niezależnie od tych powodów należy opiekunów motywować i wspierać, aby dla dobra dziecka podjęli jak najlepszą współpracę ze specjalistami.
Warto jednak pamiętać, że również dla specjalistów diagnoza zaburzeń lękowych u dzieci bywa wyzwaniem – rzadko bowiem trafiamy na przypadki „podręcznikowe”, częściej za to musimy zwrócić uwagę na diagnozę różnicową.

Zaburzenia lękowe u dzieci

Ze względu na to, że zaburzenia lękowe u dzieci mają – z uwagi na specyfikę etapu ich rozwoju – do pewnego stopnia odmienny obraz i implikacje niż w przypadku osób dorosłych, są one w większości klasyfikowane odrębnie. W diagnozie możemy się posłużyć klasyfikacją ICD-10. Ponadto, przy diagnozowaniu dzieci w wieku 0–3 możemy sięgnąć po przystosowaną dla nich klasyfikację DC:0-3R.
Zwłaszcza diagnoza zaburzeń lękowych w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie wiąże się z szeregiem wyzwań (R.N. Emde i in., 2007):

  • różnicowaniem między strachem i lękiem rozwojowym a takim, który jest symptomem zaburzeń,
  • różnicowaniem między zaburzeniem lękowym a cechami lękliwego temperamentu, który może wiązać się z reakcją lęku, wycofania i zahamowania w reakcji na nowe sytuacje, osoby i obiekty, ale jednocześnie nie prowadzić do rozwijania się zaburzeń lękowych,
  • trudnościami w ocenie lęku u niemowląt i małych dzieci ze względu na ich ograniczone zdolności poznawcze i werbalne.

Należy tu zauważyć, że w DC:0-3R odnajdujemy zalecenie, by u dzieci do 2. r.ż., u których obserwuje się objawy lęku zaburzające funkcjonowanie, diagnozować zaburzenia lękowe, posługując się jedynie kategorią „zaburzenie lękowe nieokreślone” (225) – ze względu na niespecyficzność obserwowanych objawów. Ta sama klasyfikacja podkreśla, że aby można było zdiagnozować zaburzenie lękowe u małego dziecka, konieczne jest spełnienie wszystkich poniższych warunków, w myśl których obawa lub lęk:

  • wywołuje u dziecka zaniepokojenie lub napięcie bądź prowadzi do unikania określonych sytuacji lub czynności,
  • pojawia się w kontekście co najmniej dwóch codziennych czynności bądź relacji (ma rozległy charakter),
  • przynajmniej przez jakiś czas nie podlega kontroli,
  • zakłóca rozwój dziecka i/lub funkcjonowanie jego bądź rodziny,
  • utrzymuje się (przez czas określony dla każdego z zaburzeń).

Ważną cechą współwystępującą u większości (nie u wszystkich) dzieci z zaburzeniami lękowymi jest rodzinna historia występowania zaburzeń lękowych lub zaburzeń nastroju. Warto pamiętać także, że zarówno u dzieci małych, jak i starszych mogą współwystępować różne zaburzenia lękowe bądź też zaburzenia lękowe z innymi zaburzeniami psychicznymi – a wówczas możliwe są nawet poważne zakłócenia rozwoju i funkcjonowania dziecka.

Przyczyny i mechanizmy zaburzeń lękowych

Czynniki odpowiedzialne za rozwijanie się zaburzeń lękowych u dzieci przybliżają Rapee i in. (2017). Są to zwłaszcza:

  • predyspozycje genetyczne – z badań wynika, że skłonność do przeżywania lęku jest w dużym stopniu dziedziczna i wiąże się z ogólną większą wrażliwością emocjonalną jako cechą osobowości (temperamentu),
  • wpływ rodzicielskich wzorców – dziecko może poprzez obserwację uczyć się lękowych wzorców zachowania od rodziców, jak również niektóre rodzicielskie strategie zachowania mogą wzmacniać lub podtrzymywać lęk u dziecka,
  • czynniki stresogenne – rozmaite przykre doświadczenia dziecka, np. spotkanie nieprzyjaznego psa czy odrzucenie przez rówieśników na placu zabaw mogą spowodować, że dziecko przez jakiś czas będzie się miało na baczności, a w określonych sytuacjach również, że rozwiną się u niego zaburzenia lękowe.

Odczuwany przez dziecko lęk może wtórnie nasilać się i utrwalać w efekcie negatywnych nawyków myślowych (dziecko skupia się mentalnie na zagrożeniach czy złych doświadczeniach i rozmyśla o nich w niekonstruktywny sposób – a jednocześnie marginalizuje doświadczenia dobre). Natomiast kluczem do podtrzymywania lęku jest stosowana przez dziecko strategia wyraźnego lub subtelnego unikania. Sprawia ona, że dziecko nie ma okazji oswajać się ze źródłem lęku czy konfrontować swoich lękowych przekonań z rzeczywistością oraz utrwala przekonanie, że faktycznie coś jest niebezpieczne, skoro trzeba tego unikać.

Rodzaje zaburzeń – wskazówki diagnostyczne

We wspomnianych klasyfikacjach odnoszących się do diagnozy zaburzeń u dzieci odnajdujemy następujące typy zaburzeń lękowych:

  1. Lęk przed separacją w dzieciństwie (ICD-10: F93.0)/Zaburzenie związane z lękiem separacyjnym (DC:0-3R: 221) – choć u niemowląt, dzieci małych i przedszkolnych pewien lęk przed rozstaniem z głównym opiekunem jest naturalny, tutaj stanowi on ognisko lęku, ma niezwykłe nasilenie, utrudnia funkcjonowanie społeczne dziecka (i/lub rodziny) oraz ma tendencję do utrwalania się – utrzymywania się dłużej, również poza zwykłym zakresem wieku (u starszych dzieci). Kluczowe dla rozpoznania jest stwierdzenie obecności nadmiernego, zogniskowanego lęku przed rozłąką z osobami, do których dziecko jest przywiązane (zwykle rodziców, członków rodziny). Według DC:0-3R objawy te muszą utrzymywać się co najmniej miesiąc, aby można było postawić diagnozę. Zaburzenie może przejawiać się poprzez:
    • dominujące, nierealistyczne zamartwianie się o to, co może się stać (opiekunom lub samemu dziecku) w razie rozłąki (np. nieszczęście, wypadek),
    • dominujące, nierealistyczne zamartwianie się, że jakieś nieszczęśliwe zdarzenie (np. zgubienie się, porwanie, przyjęcie do szpitala, śmierć) może rozłączyć dziecko z opiekunem,
    • utrwaloną niechęć lub odmowę chodzenia do żłobka, przedszkola czy szkoły w obawie przed rozłąką (a nie przed tym, co czeka dziecko w szkole),
    • utrwaloną niechęć lub odmowę położenia się spać, jeśli w pobliżu nie ma osoby, z którą dziecko jest związane,
    • utrwalonego i utrzymującego się w domu w ciągu dnia lęku przed przebywaniem w samotności lub bez osoby, do której dziecko jest przywiązane (np. dziecko wędruje po domu krok w krok za opiekunem, stara się zawsze być w zasięgu jego wzroku),
    • nawracających sennych koszmarów o treści związanej z rozłąką,
    • somatyzacji – powtarzających się objawów, takich jak bóle brzucha czy głowy, nudności, wymioty (u niemowląt także: ślinienie się, czkawka) w sytuacjach związanych z rozłąką z osobą, do której dziecko jest przywiązane,
    • nadmiernego, nawracającego dystresu (np. lęk, płacz, uczucie nieszczęścia, apatia i wycofanie lub przeciwnie – frustracja, napady złości) podczas rozstania z tą osobą lub w oczekiwaniu na jej powrót.
      Diagnoza różnicowa: rozpoznanie F93.0 wymaga wykluczenia zaburzeń rozwoju i funkcjonowania osobowości. Należy też upewnić się, że lęk związany jest z rozłąką z konkretną osobą/osobami, a nie wiąże się w jakiś inny sposób z sytuacjami rozstania (np. nie jest lękiem uogólnionym, obejmującym wiele sytuacji).
  2. Zaburzenie lękowe o typie fobii w dzieciństwie (ICD--10: F93.1)/Specyficzne postacie fobii (DC:0-3R: 222) – wśród częstych u dzieci fobii specyficznych wymienić można lęk przed ciemnością, psami, pająkami, burzą, zastrzykami, wysokością czy agorafobię (lęk przed otwartą przestrzenią czy też obecnością tłumu i jednoczesnym utrudnieniem szybkiej i łatwej ucieczki do bezpiecznego miejsca – domu), lecz obiektem fobii mogą być też różne inne rzeczy, osoby czy sytuacje. Należy jednak pamiętać, że niektóre lęki (np. strach przed zwierzętami w wieku przedszkolnym) są typowe dla danej fazy rozwojowej dziecka. Według DC:0-3R objawy muszą utrzymywać się cztery miesiące, aby można było postawić diagnozę. Zaburzenie może przejawiać się poprzez współwystępujące:
    • uporczywy, znaczny i irracjonalny strach w odpowiedzi na pojawienie się konkretnego obiektu lub sytuacji,
    • natychmiastową reakcję lękową dziecka (panika, płacz, zastygnięcie, kurczowe przywieranie do opiekuna lub napady złości) przy niemal każdym narażeniu go na kontakt z bodźcem wywołującym fobię,
    • unikanie związanych z fobią obiektów czy sytuacji oraz przejawianie intensywnego lęku, napięcia i niepokoju, kiedy uniknięcie nie jest możliwe (nierzadko rodzice pomagają dziecku w unikaniu),
    • oznaki istotnego klinicznego dystresu.

Diagnoza różnicowa: należy upewnić się, czy obserwowany u dziecka lęk nie jest naturalny dla danej fazy rozwojowej:
Do 2. r.ż.    

  • Lęki wizualne, np. duże przedmioty, ciemne kolory, pociągi, kapelusze.
  • Lęki słuchowe, np. odgłosy odkurzacza, samochodu, spłukiwania wody w toalecie.
  • Lęki przestrzenne, np. zmiana położenia łóżeczka czy ulubionej zabawki, przeprowadzka

2,5 r.ż.    

  • Lęki przestrzenne, np. nieoczekiwany ruch, przesuwanie przedmiotów czy zbliżające się duże obiekty (np. samochód), zmiana relacji przestrzennych (np. ktoś wchodzi do domu innym wejściem)

Źródło: L. Bates Ames i in., 2018; R.M. Rapee i in., 2017.

A także, czy nie spełnia kryteriów: zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (np. lęk przed brudem), zaburzenia po stresie traumatycznym (unikanie bodźców związanych z traumą), zaburzenia związanego z lękiem separacyjnym (unikanie chodzenia do przedszkola czy szkoły), fobii społecznej (unikanie sytuacji społecznych) oraz czy nie jest częścią bardziej uogólnionego lęku obejmującego wiele sytuacji. Warto pamiętać, że w ICD-10 agorafobia jest diagnozowana za pomocą oddzielnej kategorii diagnostycznej (F40.0); zaznacza się jednak, że jej pierwsze objawy najczęściej pojawiają się dopiero we wczesnym okresie wieku dorosłego.

  1. Lęk społeczny w dzieciństwie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Doradca w Pomocy Społecznej"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • pełen dostęp do archiwalnych numerów czasopisma w wersji elektronicznej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy